Mit der Aufnahme des Studiums der Sozialpädagogik begann ich gleichzeitig eine Ausbildung zum Heilpraktiker. Einer der Gründe war – neben der Leidenschaft für die Medizin – meine skeptische Einstellung zu der Alternativmedizin. Mit meiner Frau, die seit längerem Heilpraktikerin ist, führte (und führe) ich häufiger hitzige Diskussionen über deren Glaubwürdigkeit und Wirkung. Dabei entwickelte ich eine Neugier auf die Antworten und den Wunsch, selber einen Weg der Kombination zwischen den Vorteilen der unkonventionellen Medizin und den Erkenntnissen der konventionellen Medizin zu finden. Nach meiner Ausbildung begann mich besonders eine Gruppe von Patienten zu interessieren, die von vielen Therapeuten gemieden wird: Patienten mit Krebs. Gerade hier fand ich viele „alternativmedizinische“ Methoden, deren Anwendung für mich völlig absurd und fahrlässig ist. Aber viele der so behandelten Patienten gaben trotzdem an, von den Methoden überzeugt zu sein. Ich fragte mich, ob man nicht auch mit seriösen Methoden ähnliche Erfolge erzielen könnte. Um eine Antwort zu finden, beschäftigte ich mit auch mit der psychosomatischen Medizin und fand dort im Teilgebiet der Psychoonkologie eine mögliche Lösung.

In meinem Studium widmete ich mich recht intensiv gesundheitlichen Aspekten der Sozialarbeit. Auch Themen des Sozialmanagementes fanden mein Interesse. So begann ich recht bald, mich mit der Frage zu beschäftigen, wie psychosomatische und psychoonkologische Erkenntnisse in der Praxis umgesetzt werden könnten. Vor allem der institutionelle Rahmen dieser Einrichtung regten meine Neugier an, so dass ich mich damit intensiver befasst habe. So reifte bei mir der Entschluss, über dieses Erkenntnisgebiet der Sozialarbeit mein Diplom zu schreiben.

Ich möchte noch in erster Linie meinen Professoren, Herrn Prof. Dr. Kinkel und Herrn Prof. Dr. Ulrich dafür danken, dass sie mir, mit der Annahme dieser Diplomarbeit, die Möglichkeit zur wissenschaftlichen Auseinandersetzung mit diesem Thema gaben. Zum Zweiten danke ich ganz besonders meinem Sohn Robin und meiner Frau Gabi für ihre Geduld während meiner Arbeit an dem Diplom sowie meiner Frau für die Korrektur der Arbeit.

Sven Fritz

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung.. 9

2 Medizinische Grundlagen.. 10

2.1 Definition von Krebs. 10

2.2 Entstehung von Krebs. 11

2.3 Epidemiologie von Krebs. 12

2.3.1 Neuerkrankungsfälle. 12

2.3.2 Sterbefälle an Krebs. 12

2.3.3 Trend und Überlebensrate. 13

2.4 Medizinische Versorgung onkologischer Patienten.. 14

2.4.1 Diagnose. 14

2.4.2 Therapie. 14

2.4.2.1 Chirurgie. 14

2.4.2.2 Radiotherapie. 15

2.4.2.3 Chemotherapie. 15

2.4.2.4 Andere Therapien. 15

2.4.3 Nachbetreuungsphase. 15

3 Krankheitskonzept und Coping.. 17

3.1 Laienkonzepte von Gesundheit und Krankheit. 20

3.1.1 Exkurs: Gesundheitsrelevantes Verhalten. 20

3.1.1.1 Modell des Risikoverhaltens. 21

3.1.1.2 Modell der Gesundheitsmotivation und Selbststeuerung. 21

3.1.1.3 Modell der soziokulturellen Benachteiligung. 21

3.1.1.4 Modell des sozialen Vergleichsprozesses. 22

3.2 Auseinandersetzung mit dem Thema „Krebs“. 23

3.3 Krankheitsbewältigung.. 25

3.3.1 Allgemeine Krankheitsbewältigung. 25

3.3.1.1 Pathogenetisches Modell 25

3.3.1.2 Salutogenetisches Modell 26

3.3.2 Krankheitsspezifische Verarbeitung. 26

4 Psychoonkologie.. 28

4.1 Entwicklung und Wurzeln der Psychoonkologie. 28

4.2 Ziele der Psychoonkologie. 29

4.3 Psychoonkologische Methoden.. 31

4.3.1 Methode nach LeShan.. 32

4.3.1.1 Ansatz der Methode. 33

4.3.1.2 Psychotherapeutische Leitfragen. 33

4.3.1.3 Die „Alptraum“-Analogie. 34

4.3.1.4 Meditationsverfahren in der Psychoonkologie. 36

4.3.2 Portrait der Simonton-Methode. 37

4.3.2.1 Therapiekonzept 37

4.3.2.2 Erste Woche. 37

4.3.2.3 Zweite Woche. 38

4.3.2.4 Dritte Woche. 38

4.3.2.5 Vierte Woche. 38

4.3.2.6 Fünfte Woche. 42

4.3.2.7 Sechste Woche. 43

4.3.2.8 Die Entspannungstechnik. 44

4.3.2.9 Die Visualisierungsübung. 44

4.4 Angehörigenarbeit. 50

4.4.1 Soziale Unterstützung. 50

4.4.1.1 Methoden der Unterstützung. 51

4.4.1.2 Ziele der Unterstützung. 51

4.4.1.3 Qualität 51

4.4.1.4 Häufigkeit und Verfügbarkeit 52

4.4.1.5 Wahrgenommene und erhaltene Unterstützung. 52

4.4.2 Belastung der Angehörigen. 52

4.4.2.1 Problemfelder 53

4.4.2.2 Belastung der Kinder 53

4.4.2.3 Möglichkeiten der Angehörigenarbeit 54

4.5 Sterben, Tod und Trauer.. 56

4.5.1 Mitteilung der infausten Prognose. 56

4.5.2 Sterbephasen nach Kübler-Ross. 57

4.5.2.1 Erste Phase: „Nichtwahrhabenwollen“ und Isolierung. 57

4.5.2.2 Zweite Phase: Zorn. 58

4.5.2.3 Dritte Phase: Verhandeln. 58

4.5.2.4 Vierte Phase: Depression. 58

4.5.2.5 Fünfte Phase: Zustimmung. 59

4.5.3 Supportive Maßnahmen. 59

4.6 Helfer in der Onkologie. 60

4.7 Aufgabe der Sozialarbeit in der Psychoonkologie. 61

4.7.1 Tätigkeitsfelder der Sozialarbeit 61

4.7.1.1 Allgemeine Beratung. 61

4.7.1.2 Krankenhaussozialdienst 62

4.7.1.3 Rehabilitationsberatung/Versorgungsberatung. 62

4.7.1.4 Psychosoziale Beratung. 62

4.7.1.5 Pflege. 62

4.7.1.6 Angehörigenarbeit 63

4.7.1.7 Trauerarbeit 63

4.7.2 Anforderungen an SA/SP in der psychosozialen Arbeit 63

4.7.2.1 Fachliche Voraussetzungen. 63

4.7.2.2 Persönliche Voraussetzungen. 63

5 Forderungen an eine onkologische Versorgung.. 65

5.1 Finanzielle und gesundheitspolitische Dimension.. 65

5.2 Anforderungsprofil an onkologische Einrichtungen 68

6 Einrichtungen zur Betreuung onkologischer Patienten und deren Arbeit 69

6.1 Kliniken.. 69

6.1.1 5. Medizinische Klinik des Städt. Klinikums Nürnberg. 69

6.1.1.1 Personalstruktur 70

6.1.1.2 Beziehungspflege. 70

6.1.1.3 Kooperation von Pflege und Therapie. 71

6.1.1.4 Notwendigkeit der Integration. 71

6.1.1.5 Fortbildung und Supervision. 72

6.1.1.6 Weitere Punkte. 72

6.1.1.7 Fazit 73

6.1.2 Habichtswaldklinik Kassel 74

6.1.2.1 Therapiekonzept 74

6.1.2.2 Durchführung der Chemotherapie. 75

6.1.2.3 Ayurveda-Therapie. 75

6.1.2.4 Körper und Geist 77

6.2 Andere Einrichtungen.. 78

7 Schlusswort.. 79

Literaturverzeichnis................................................................. 81

EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG.................................................... 81

Abkürzungsverzeichnis

Abs.	Absatz
Anm. d. Verf.	Anmerkung des Verfassers
ebd.	ebenda
Einw.	Einwohner
et al.	und andere
Erkf.	Erkrankungsfälle
f.	folgende Seite
ff.	folgende Seiten
KSD	Krankenhaussozialdienst
Nr.	Nummer
S.	Seite(n)
SA/SP	Sozialarbeiter/Sozialpädagoge

Verzeichnis der Grafiken

Abbildung 1: „Bettys erstes Vorstellungsbild. […]“............................................... 48

Abbildung 1: „Ein Vorstellungsbild, das Betty sechs Monate später […]“.............. 49

Verzeichnis der Tabellen

Tabelle 1: Inzidenz von Krebserkrankungen in Deutschland. 12

Tabelle 2: Mortalität von Krebserkrankungen in Deutschland. 12

Tabelle 3: Diagnostische Verfahren bei Krebsverdacht 14

Tabelle 4: Bewertungsmuster gegenüber Gesundheit […] 22

Tabelle 5: Elemente subjektiver Krankheitstheorien […] 23

Tabelle 6: Abhängigkeit einer Laientheorie […] 24

Tabelle 7: Phasen des Krankheitsprozesses […] 27

Tabelle 8: Therapiekonzept der Habichtswaldklinik. 75

1 Einleitung

Die Onkologie als medizinische Fachdisziplin befasst sich mit der Erforschung, der Diagnose und der Therapie von Geschwulstkrankheiten. Die Patienten der Onkologie leiden, im Gegensatz zu vielen anderen Fachbereichen der Medizin, unter Krankheiten, deren „Heilung“ – wenn überhaupt – meist darin besteht, voller Angst auf den Rückfall zu warten. Ebenso gibt es bei keiner anderen Disziplin so viele unerklärliche „Therapieversager“: Patienten bei denen die Krankheit, trotz optimaler Versorgung, rasch fortschreitet. Die Psychosomatik hat hingegen seit vielen Jahren Erfolge und Erkenntnisse geliefert, die etlichen Schwerkranken das Leben mit der Krankheit oder die Heilung ermöglichten. Die Anwendung der Psychosomatik auf die Behandlung onkologischer Patienten könnte somit vielleicht auch Hoffenden der Onkologie helfen.

Welche Methoden helfen Tumorkranken, die Erkenntnisse der Psychosomatik zu nutzen und wie könnte dieses Wissen institutionell umgesetzt werden? Diese Frage soll durch die Ausführungen und Überlegungen, die im folgenden zu lesen sind, beantwortet werden.

Dabei bleiben auch viele Fragen offen. Manche aus Platzgründen, wie die spezielle Situation von Kindern und Jugendlichen. Manche nur deshalb, weil es keine allgemeine Antwort gibt. So zum Beispiel auf die Frage, welche denn die beste aller Therapien sei. Andere Fragen sollen hier bewusst nicht ausführlich beantwortet werden. Diese Beispiel gilt ganz besonders für die Finanzierung. Mit dieser Arbeit möchte ich feststellen, was gemacht werden könnte. Auch wenn die finanziellen Möglichkeiten fehlen, gibt es doch meist einen Weg, um zumindest einen Teil der Vorstellungen zu verwirklichen. Stirbt die Vision und der Glaube an die Verwirklichung, so wird auch der Rest zu Grabe getragen. In diesem Sinne bitte ich um die geneigte Aufmerksamkeit des Lesers.

Hinweis:

Aufgrund der besseren Lesbarkeit verwende ich durchgängig die männliche Form. Literaturverweise erscheinen als arabische Ziffern in Klammern hinter dem Zitat oder Gedankengang. Die Literaturangaben befinden sich am Ende der Arbeit in alphabetischer Reihenfolge. Sie sind analog zu den Verweisen durchnummeriert. In einigen Zitaten wurde die Groß- und Kleinschreibung in der Ansprache von Personen nicht korrekt angewendet. Sie wurde von mir im Original belassen und nicht extra gekennzeichnet.

3 Krankheitskonzept und Coping

Um ein effektives Betreuungskonzept für Krebspatienten zu erarbeiten, ist es wichtig, sich mit der psychischen und lebenspraktischen Verarbeitung der Krankheit „Krebs“ auseinander zu setzen. Dabei spielen folgende Faktoren – die hier durchaus chronologisch-phasenweise betrachtet werden können – eine wichtige Rolle:

- Konzept des eigenen Körpers und der Seele

- Einstellung zur Gesundheit und zur Krankheit „Krebs“

- Konzept der Krankheit Krebs vor Verdacht/Diagnose

- Erleben der „Verdachtsphase“

- Auseinandersetzung mit der Diagnose

- Entscheidung und Auseinandersetzung bzgl. Therapie

- Rehabilitation

- Auseinandersetzung mit der Situation „Leben mit dem Krebs“

- Konfrontation mit dem Rückfall/der Progredienz

Bei diesen Phasen ist zu beachten, dass hier ja nicht nur der Patient, sondern auch seine soziale Umgebung involviert ist. So vervielfältigt sich die Zahl der „Variablen“ mit jeder für den Patienten wichtigen Gruppe. Meist ist davon auszugehen, dass folgende Gruppen eine Rolle spielen und somit das Verhalten, Erleben und Denken des Patienten beeinflussen:

- Partner

- Kinder

- Verwandtschaft

- Freundeskreis

- Arbeitskollegen

- Arbeitgeber

- Mitpatienten

- Therapeuten

- Gesellschaft

- Kulturkreis

Wenn man nun die weiter obengenannten phasenähnlichen Faktoren noch einmal auf die hier genannten signifikant wichtigen Gruppen bezieht, wird einem erst die Komplexität und Multidimensionalität der Konfrontation mit der Krankheit deutlich. Gleichzeitig findet man hier auch die Chance, eine patientenzentrierte Form der Betreuung zu entwickeln. Aus meiner Sicht ist es wichtig, von der herkömmlichen Form der Betreuung, die sich sehr problemzentriert und monoprofessionell darstellt, weg zu einer neuen Gestalt zu gelangen. Es ist eine Vision, die aber durchaus mit dem derzeitigen Trend einer zunehmenden Verbreitung von Case-Management-Strukturen realisiert werden könnte.

Um die Behandlung Krebskranker grundsätzlich zu ändern, sind allerdings Änderungen notwendig, deren schnelle Realisierung utopisch ist. Die Chance zu Veränderung besteht leider erst beim Erreichen der potentiellen Patienten, dann, wenn der konkrete Verdacht einer Krebserkrankung vorliegt. Sinnvoll und hilfreich wäre vielmehr ein weit früherer Ansatz, der mit einer verbesserten Aufklärung über die Krankheit beginnen würde. Aber auch in der Krebsfrüherkennung liegt eine Möglichkeit, Risikogruppen gezielt im Sinne einer „gesteuerten“ Auseinandersetzung mit Krebs zu betreuen. Nur: wer hat Interesse an einer Verbesserung? Die Kostenträger, die zumindest ein monetäres Interesse an einer effektiveren Betreuung und Behandlung schwerkranker Patienten haben müssten, beweisen ständig aufs Neue ihren kurzfristigen Blick bezüglich ihrer Ausgaben. Der überlegte, langfristige Handlungsrahmen lässt weiterhin auf sich warten. Statt hohen Kosten durch eine verbesserte Präventivmedizin zu begegnen, werden zur Zeit immer wieder Regularien verabschiedet, die kurzfristig zwar die Ausgaben reduzieren aber langfristig in absehbarer Weise entweder zu einer Kostenlawine oder zu einer massiven Verschlechterung der gesundheitlichen Versorgung führen.

Bleibt der Blick auf die potentiellen Patienten. Haben sie ein Interesse an einer verbesserten Aufklärung und Auseinandersetzung mit der Problematik? Eine Untersuchung des kulturellen und gesellschaftlichen Umgangs mit diesem Problem könnte den Weg zu einer Veränderung des Verhaltens aufzeigen. Meine Auseinandersetzung mit dem Thema und das Beobachten der Gesellschaft bringen mich zu der Vermutung, dass das Thema Krebs mit einem enormen „Tabu“ behaftet ist. Ähnlich, wie andere Krankheiten mit einer schlechten Prognose – wie zum Beispiel Multiple Sklerose oder Alzheimer – verursacht die „Unbegreiflichkeit“ dieser Leiden eine Angst. Fatalerweise verbunden mit einer Ausgrenzung oder teilweisen Diskriminierung der daran erkrankten Personen. Die Krankheit Krebs ist nach meinen Erfahrungen noch nicht „gesellschaftsfähig“. Im Gegensatz dazu stehen Erkrankungen wie Herz-Kreislauf-Krankheiten, die ja das „Zeugnis einer hart arbeitenden Person“ darstellen, die an „ihrem Einsatz für die Gesellschaft“ Schaden genommen hat.[5] Der Krebskranke hat aber eine Krankheit, deren Ursachen kaum bekannt sind – und eine Krankheit die jeden von uns treffen kann. Eine Krankheit, die durch ihre Unausweichbarkeit Angst und Verdrängungsprozesse auslöst.

In den folgenden Kapiteln soll nun versucht werden, die oben beschriebenen Phasen zu beleuchten.

3.1 Laienkonzepte von Gesundheit und Krankheit

Die Einstellung des Individuums zu seinem Körper und zu seiner Gesundheit stellt ein wichtiges Kriterium zur Untersuchung von Verhaltensweisen kranker Menschen dar. Um hier eine Grundlage für das unterschiedliche Verhalten – sowohl vor als auch nach einer Krebsdiagnose – zu schaffen ist ein Exkurs in die Sozialmedizin mit ihrer Forschung über gesundheitsrelevantes Verhalten sinnvoll:

3.1.1 Exkurs: Gesundheitsrelevantes Verhalten

Im Gegensatz zu früher versteht man heute unter dem Begriff „Gesundheitsrelevantes Verhalten“ nicht nur Anstrengungen zur Gesunderhaltung, sondern auch bewusste oder unbewusste Verhaltensweisen, die zu einer Schädigung oder Schwächung des Menschen führen. Durch die Tatsache, dass eine Vielzahl von Verhaltensweisen gesellschaftlich bedingt sind, wird hier das enorme „Machtpotential“ von gesellschaftlichen Bedingungen für die Betreuung und Problembetrachtung deutlich. Die verschiedenen Facetten der Reaktionen lassen sich in einigen Modellen erklären (s.u.).

Gesundheitsschädigende Verhaltensweisen und die Einstellung zu Körper und Gesundheit werden vor allem in der Kindheits- und Jugendzeit gelernt und verfestigt. Leider werden diese Verhaltensweisen – die ja ursprünglich durchaus „angenehme Folgen“ hatten[6] – auch im Erwachsenenalter meist weiter fortgeführt. Der Grund dieser Verhaltenskonsistenz ist in der langen Latenzphase zwischen dem Verhalten und den negativen gesundheitlichen Folgen zu finden. Hierbei spielen gesellschaftliche und sozialpsychologische Determinanten eine entscheidende Rolle. Durch die Fähigkeit der Selbstreflexion, dem Bildungsgrad, aber auch durch Rückmeldungen der Umgebung auf das gezeigte Verhalten besteht hier die Möglichkeit des Durchbrechens negativer Verhaltensmodi. Auch bestehende Werte und Normen in der jeweiligen Lebenslage können hier Einfluss nehmen.

Modelle dieser Interaktionen wurden in den USA zwischen 1950 und 1980 entwickelt: (vgl. 39)

3.1.1.1 Modell des Risikoverhaltens

Dieses 1957 von Leon Festinger (vgl. 13) entwickelte Modell geht von einer Verharmlosung des gesundheitlichen Verhaltens aus. Dabei werden Strategien entwickelt, die dahin zielen, dass das gesundheitsschädliche Verhalten doch eigentlich gesund sei (Beispiel: Rotweingenuss schützt vor Herzinfarkt), dass Verhalten kontrollierbar sei („wenn die Leber schmerzt[7], kann ich immer noch weniger trinken“), dass negative Folgen nicht wahrgenommen werden („ich bekomm’ schon keinen Lungenkrebs“), dass ein anderes, vermeintlich schädlicheres Verhalten verglichen wird („Bier ist doch viel harmloser als Korn“) oder dass das Risiko relativiert wird („ich sterbe eh’ an Krebs).

3.1.1.2 Modell der Gesundheitsmotivation und Selbststeuerung

Bei diesem populären Modell wird die These postuliert, dass der Glaube an den eigenen Einfluss auf die Gesundheit, die Wahrnehmung von gesundheitlichen Gefahren, die Motivation zur Gesunderhaltung und die Beurteilung von Einsatz für die Gesundheit und dessen Gewinn gesundheitsschädliches Verhalten reduzieren. (vgl. 4; 36)

3.1.1.3 Modell der soziokulturellen Benachteiligung

Hier werden in erster Linie normative Bedingungen als Determinanten für gesundheitsrelevantes Verhalten gesehen. Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass Werte, die Gesundheit als „wichtiges und schützenswertes Gut“ ansehen, in niedrigeren Schichten einen geringeren Wert haben, als in der Mittel- bzw. Oberschicht. Ferner wurde gefolgert, dass der Körper in den unteren Schichten eher als Gebrauchsgegenstand angesehen wird. Es ist auch eine zeitliche Verdrängungstendenz zu beobachten, die unangenehme Dinge und gesundheitliche Folgen in die Zukunft schieben. Auch ein Informationsdefizit an gesundheitlich relevantem Wissen erklärt das – statistische – Hinterherhinken der unteren Schichten.

Als relativ neue Studie an 480 erwachsenen Schweizern zeigte Buchmann (vgl. 7) die unterschiedlichen Bewertungsmuster von Gesundheit als Symbolwert versus Gesundheit als Gebrauchswert. Symbolwert heißt hier, dass Gesundheit als stärkere Betonung des Körpers, als integraler Bestandteil der persönlichen Integrität gesehen wird, während Gebrauchswert den Körper instrumentalisiert. (sinngemäß ebd.) Die Ergebnisse:

Niedrige Bildung Mittlere Bildung Höhere Bildung

Gesundheit als Symbolwert 22,4 % 47,4 % 58,7 %

Keine Präferenz 30,9 % 24,2 % 22,6 %

Gesundheit als Gebrauchswert 46,7 % 28,4 % 18,7 %

Tabelle 4: Bewertungsmuster gegenüber Gesundheit (Symbolwert vs. Gebrauchswert) in Abhängigkeit vom Bildungsgrad. (7, S. 86, modifiziert durch den Verf.)

3.1.1.4 Modell des sozialen Vergleichsprozesses

Dieses Modell nutzt die Tendenz des Menschen, ein Selbstbild darzustellen, welches von den Mitmenschen als eine positive Figur registriert wird, aus. Es geht davon aus, dass die Kraft des oben erwähnten Wunsches – bei entsprechender gesellschaftlicher Verstärkung – größer ist, als das verlockende Beibehalten oder Annehmen eines gesundheitsschädigenden Verhaltens. Als Schlussfolgerung ist demnach, durch die Beeinflussung von relevanten Sozialisationsinstanzen, eine Änderung von unerwünschten Verhaltensweisen möglich.

Meines Erachtens nach sollte aber trotz der vermeintlich „einfachen und einleuchtenden Rezepte“ nicht der multifaktorielle Aspekt des menschlichen Handelns außer Acht gelassen werden. Lebensstile gehören zu der Persönlichkeit, die bekanntermaßen vielfältig, vielschichtig und individuell ist. Die Gefahr bei Präventionsmaßnahmen – gerade auch bei „verordneten“ Maßnahmen durch Krankenkassen[8] – sehe ich bei einem Eingriff in die Persönlichkeit. Der Wille zur Wahl des Lebensstiles und damit auch des Gesundheitszustandes stellt meiner Meinung nach ein wesentliches Merkmal eines freien Menschen dar.

3.2 Auseinandersetzung mit dem Thema „Krebs“

Früher oder später setzt sich die meisten Menschen – in unterschiedlicher Weise – mit einer möglichen eigenen Krebserkrankung auseinander. Die Gründe dafür können vielfältiger Natur sein:

- Krebserkrankung im sozialen Umfeld,

- Berichte aus den Medien,

- gedankliche Beschäftigung mit dem Tod,

- eigene Krankheit,

- Krebsfrüherkennungsuntersuchungen etc.

Bei diesen Gedanken werden nun die im Laufe des Lebens erlebten Eindrücke zu einem eigenem Bild der Krankheit und der Bedrohung durch Krebs zusammengesetzt. Dieses subjektive Krankheitsbild ist, wie z.B. die Untersuchungen von Verres ergaben, eher „intuitiv als rational-kognitiv“ gefärbt (49, S. 18). Diese – bedrohlich empfundenen – Eindrücke führen häufig zu Abwehrmechanismen, die eine sinnvolle Auseinandersetzung mit der Thematik vereiteln:

Kognition	Denkbarer Abwehrmechanismus
„Ich habe keine Angst und bin auf alles vorbereitet.“	Verleugnung
„Vor Krebs und der Krebsfrüherkennungsuntersuchung habe ich keine Angst. Aber ich bin dagegen, weil die Ärzte daran ja nur verdienen wollen.“	Rationalisierung
„Ich will gar nicht an Krebs denken. So komme ich am besten zurecht.“	Vermeidung
„Meine Frau hat Angst vor Krebs. Deshalb hat sie auch mich zur Krebsfrüherkennungsuntersuchung angemeldet.“	Projektion

Tabelle 5: Elemente subjektiver Krankheitstheorien als möglicher Ausdruck von Abwehrmechanismen (49, S. 45)

Interessant ist diesem Zusammenhang eine Diskrepanz in Hinsicht auf das eigene Risiko an Krebs zu erkranken versus der Einschätzung des generellen Krebsrisikos. Bei einer Untersuchung von Verres (49, S.165 f.) sollten befragte Laien das prozentuale Risiko für beide Fälle schätzen. Das Ergebnis ergab nahezu reziproke Werte. 81% (n= 101) schätzten, dass viele Menschen an Krebs erkranken (18% dagegen nur wenige Menschen). Im Gegensatz dazu schätzten nur 24% der gleichen Befragten das eigene Risiko als hoch ein (71% schätzten ein kleines Eigenrisiko)! Diese Zahlen mögen als Hinweis auf den hohen Verdrängungsgrad einer eigenen Krebserkrankung dienen.

Die Laientheorie bzgl. „Krebs“ wandelt sich mit dem Maß der persönlichen Betroffenheit, je nachdem, wie weit oder nah der unmittelbare Bezug vorhanden ist. Auch hierzu hat Verres ein prägnantes Modell entworfen:

Lebensweltliche Erfahrung bezüglich Krebs	Eigene Betroffenheit	Bedeutung für subjektive Krankheitstheorie und Verhalten
Noch keinerlei persönliche Auseinandersetzung mit dem Krebsproblem; keine sinnliche Wahrnehmungsgrundlage.	niedrig	Meinungslosigkeit; Aussagen spiegeln „Allerweltswissen“ wieder. Unhinterfragter Rückgriff auf Sinnunterstellungen und gesellschaftliche Wissensvorräte.
Zwar Konfrontation mit dem Krebsproblem, aber eigene Stellungnahme vermeidbar (z.B. beim Hören/Lesen über Krebs).		Aktualisierung gängiger Krebs„bilder“; Vorstellung von Krebs als Wirklichkeit in der Gesellschaft, in der Nachbarschaft. Beginnende Reflexion.
Weiter relativ theoretische Konfrontation mit dem Krebsproblem, jetzt jedoch eigene Stellungnahme nicht mehr vermeidbar (z.B. bei persönlicher Aufforderung zur Krebsvorsorge).		Vorstellung von Krebs als Möglichkeit für die eigene Person; die kognitive Repräsentation des Themas „Krebs“ wird in Bezug gesetzt zur kognitiven Repräsentation der eigenen Person, d.h. zum Selbstbild.
Mittelbare Konfrontation mit dem Krebsproblem durch erlebte Erkrankung einer Bezugsperson.		Je nach Wichtigkeit der Beziehung: emotionale Einfärbung der vorbestehenden Krankheitstheorie, z.B. als Teil von Trauerarbeit.
Unmittelbare Konfrontation mit dem Krebsproblem durch Bemerken krebsverdächtiger Symptome bei sich selbst oder durch eine „Vorsorgeuntersuchung“.		Ahnung einer Bedrohung des Selbstbildes im Sinne einer existentiellen Gefährdung; Angst und/oder Hoffnung werden wesentlicher Teil des Erlebens.
Unausweichliche Konfrontation durch Erfahren der Diagnose und durch Erleiden der Krankheit, evtl. einschließlich eingreifender Therapie.	hoch	Erleben von Krebs als Wirklichkeit für die eigene Person; subjektive Krankheitstheorie wird phasenweise im Verlauf des Verarbeitungsprozesses revidiert, kann zeitweilig auch völlig in den Dienst von Bewältigung gestellt werden.

Tabelle 6: Abhängigkeit einer Laientheorie über Krebs vom Ausmaß eigener Betroffenheit. (49, S. 52)

Problematisch ist die auftretende Angst vor allem dann, wenn sie klinisch bedeutsam wird: Die Verdrängung von Signalen (z.B. krebsverdächtige Symptome) oder die bedrohliche Angst vor einer evtl. Entdeckung eines verdächtigen Befundes bei einer Vorsorgeuntersuchung kann zu einer Verweigerung und Vermeidung weiterführender Untersuchungen und somit zu einem fatalen Versäumnis einer Therapie führen. Dazu kommt u.U. eine fatalistische Haltung bezüglich der Therapierbarkeit von Krebs die zu einer Verweigerung der Therapie führen kann („Wenn da was rauskommt kann man doch eh’ nichts machen. Da lebe ich doch lieber so wie bisher.“).

3.3 Krankheitsbewältigung

Die Bewältigung eines Krebsleidens ist – das möchte ich am Anfang akzentuieren – ein Prozess, der seine Wurzeln bereits in der oben geschilderten Einstellung zu dieser fatalen Krankheit hat. Der bisherige Umgang des Patienten und seiner Umgebung mit dem unbequemen Thema „Krebs“ bildet so die „Auffahrt“ zu einem Weg der Krankheitsverarbeitung[9], der zu einem individuellen Ziel – imaginär oder real – führt.

Grundsätzlich muss zwischen der allgemeinen und der krankheitsspezifischen Verarbeitung differenziert werden.

3.3.1 Allgemeine Krankheitsbewältigung

Als eine grundlegende Basis für alle schweren Krankheiten möchte ich folgende Definition des Copings anführen:

„Die Bewältigungsstrategien (Coping) ermöglichen dem Patienten, die durch die Erkrankung entstandenen und die zu erwartenden Probleme innerseelisch oder durch gezieltes Handeln anzugehen.“ (25, S. 179)

Der Erkrankte erlebt eine Welt, die plötzlich (durch die Krankheit) eine andere zu sein scheint; „… und auch die Person ist nicht mehr dieselbe wie vor dem Eintritt des Ereignisses.“ (14, S. 277)

Nun ist es Aufgabe des Kranken, seine Lage zu bewerten und Strategien zur Anpassung an die veränderten Lebensumstände zu finden. Zu den Mechanismen des Copings, dessen Ziel das Ausbleiben zusätzlicher körperlicher Folgen ist (27), wurden zwei Theorien entwickelt, die hier nur eine kurze Erwähnung finden sollen:

3.3.1.1 Pathogenetisches Modell

Beim pathogenetischen Modell werden Faktoren, wie Lebensereignisse oder Stresssituationen für körperliche Schäden bzw. für die nichtadäquate Bewältigung einer Krankheitssituation verantwortlich gemacht. (siehe dazu: 17)

3.3.1.2 Salutogenetisches Modell

Die Fragestellung hier lautet: Wie bleibt ein Individuum trotz belastender Ereignisse möglichst gesund? Welche Mechanismen führen zu einer positiven Verwertung der Situation? Einleuchtend ist bei diesem Modell die Tatsache, dass der Patient die Möglichkeit hat, aktiv an seiner Gesundung/Verarbeitung mitzuwirken. Im Gegensatz dazu führt das pathogenetische Modell – zwangsläufig – zu einem Eindruck einer „eigenen Schuld am Versagen“. (siehe dazu: 1)

Die plötzliche Konfrontation mit einem Ereignis führt zu einem Bewältigungsstil, der sich durch Abwehrprozesse oder Schutzreaktionen auszeichnet (25, S. 179). Die Gefahr dabei ist, dass die – in der Schockreaktion durchaus hilfreiche Verhaltensweise – beibehalten wird und somit eine adäquate Verarbeitung verhindert.

3.3.2 Krankheitsspezifische Verarbeitung

Bei jeder Krankheit finden sich spezielle Probleme, die ein krankheitsspezifisches Coping erfordern. Bei einer Krebserkrankung ist beispielsweise die besondere Berücksichtigung einiger wichtiger Faktoren zu beachten: (ohne Anspruch auf Vollständigkeit)

- Diagnostik und Therapie sind mit schweren Nebenwirkungen verbunden,

- Meist ungünstige oder infauste Prognose,

- Behinderung und oft

- Stigmatisierung des Krebskranken.

Diese Einflüsse zeigen schon die fatale Situation auf, mit der ein Krebskranker konfrontiert wird. Gleichzeitig wird begreiflich, dass Krebskranke das Angebot einer professionellen Hilfe benötigen, um diesen schwierigen Prozess der Adaption an die neuen Lebensumstände zu schaffen. Bei onkologischen Erkrankungen verläuft der Krankheitsprozess phasenweise, so dass jede Lage ihren speziellen Bedarf an Verarbeitung hat.

1.	Initialphase
	Vor und währen der Diagnostik, bei beginnender Therapie: Angst vor der existentiellen Bedrohung, Ohnmacht und Schock
2.	Konsolidierungsphase
	Nach Beendigung der Primärtherapie: Wiedergewinnung des psychosozialen Gleichgewichts
3.	Phase des Progresses
	Auftreten erster Rezidive oder Progression des Tumors: Ausgeprägte Todesangst; zwischen Kampf, Wut , Auflehnung und Resignation; antizipatorisches Trauern.
4.	Terminales Stadium
	Zunehmende Pflegebedürftigkeit und Abhängigkeit; Resignation, Trauer, Abschied; Schweigen.

Tabelle 7: Phasen des Krankheitsprozesses bei onkologischen Erkrankungen (46., S. 181)

Verschiedene Studien zeigten, dass bei Tumorpatienten eine flexible Anpassung des Copings an die jeweilige Phase der Erkrankung, sowie die Inanspruchnahme von Hilfsangeboten des sozialen Bezugskreises für eine günstige Verarbeitung sprechen. Eher negativ wirkte eine „passiv-resignative“, „grüblerische“ und „zurückgezogene“ Haltung (siehe Überblick in: 8).

4 Psychoonkologie

Die Psychoonkologie beschäftigt sich einerseits mit den Auswirkungen der Krebskrankheit auf den Patienten, seine Umgebung und das behandelnde Personal. Dabei sollen Strategien entwickelt werden, welche den Krankheitsverlauf sowie die subjektive Befindlichkeit des Patienten günstig beeinflussen. Andererseits untersucht die Psychoonkologie auch die objektiven Einflüsse der Psyche auf den menschlichen Organismus (z.B. Psychoneuroimmunologie). Die primäre und sekundäre Prävention wird, als eine sozialmedizinische Komponente, ebenfalls meist der Psychoonkologie zugewiesen.

4.1 Entwicklung und Wurzeln der Psychoonkologie

Grundideen der Psychoonkologie entwickelte bereits Hippokrates (ca. 460-370 v.Chr.), der die Krebserkrankung in seinem Konzept mit der Melancholie in Verbindung brachte (20). Beginnend mit Descartes (1596 - 1650) und seiner dualistischen Aufteilung in Subjektivität und Objektivität bis hin zu der Virchow’schen Zellularpathologie (1821-1902) geriet die Psychoonkologie – als ein Verwandter der Psychosomatik – vorerst in Vergessenheit. Als Kontrapunkt entwickelte sich im späten 18. Jahrhundert – anthroposophisch begründet – eine Gegenströmung, die mit romantischen Einflüssen die Rolle der Seele zu ergründen suchten. Mit der wissenschaftlichen Beachtung der Arbeiten des Siegmund Freud eroberte sich die Psyche ihren Platz in der Medizin zurück. Als Höhepunkt ist die Entwicklung der Heidelberger psychosomatischen Schule zu nennen, die mit Victor von Weizsäcker nach dem Krieg und in den 70er und 80er Jahre mit dem inzwischen emeritierten Professor Thure von Uexküll, zwei Galeonsfiguren der Psychosomatik schuf.

Ende der 70er Jahre begann der Fortschritt in der Behandlung onkologischer Krankheiten zu stagnieren. Die Medizin suchte nach neuen Behandlungsmethoden. Auch die stetig wachsende Zahl von Erkrankungen verlangte nach neuen Denkansätzen, deren Folge die Entwicklung der Psychoonkologie als Teilgebiet der Onkologie und „Tochter der Psychosomatik“ war.

4.2 Ziele der Psychoonkologie

Die Psychoonkologie widmet sich der Beratung, Betreuung und Behandlung[10] von Krebskranken sowie ihrer Umgebung inklusive der Helfer. Wie auch in der Onkologie ist es in der Psychoonkologie eminent wichtig (und vergleichbar schwierig), das Therapieziel zu definieren. Es kann

kurativ	auf eine endgültige Heilung
oder
palliativ	auf eine Linderung

ausgerichtet sein. Leider bleibt meist nur eine palliative Begleitung bis zum Ende. Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass gerade aufgrund dieser für den Patienten im Ergebnis tragischen und fatalen Entscheidung der Zielfrage eine ständige Überprüfung des Therapiezieles notwendig ist. Es versteht sich von selbst, dass in einer tragfähigen therapeutischen Beziehung – gerade in einem extrem schwierigen Terrain wie der onkologischen Arbeit – eine ausgeprägte Ehrlichkeit gegenüber dem Patienten vorhanden sein muss. Selbstverständlich ist es eine Sache der Verständigung zwischen Therapeuten und Patienten, wie weit die dazu notwendige Offenheit definiert wird. Aufgabe und Ziel des therapeutischen Teams muss eine genaue Erforschung der Vorstellungen des Patienten bezüglich des Therapieweges und -zieles sein. Diese Vorstellung sollte die Richtschnur und der Wegweiser für die Planung der Therapie sein. Dieser Aspekt ist häufig der erste Schritt, um den Patienten das Gefühl der „Ohnmacht“, nichts für sich oder gegen ihren Krebs tun zu können, zu nehmen. Die Erfahrung, selber aktiv am therapeutischen Prozess beteiligt zu sein, ist von den psychoneuroimmunologischen Aspekten her als sehr günstig anzusehen. Es sollte allerdings dabei nicht vergessen werden, dass eventuelle Rückschläge – die ja durchaus zu erwarten sind – professionell aufgefangen werden müssen. Der folgende Auszug möglicher Ziele der psychoonkologischen Arbeit soll verdeutlichen, wie anspruchsvoll diese Aufgabe ist. Gleichzeitig ist der Interessenkonflikt zwischen den Interessen der Patienten und den Forderungen der Therapeuten offensichtlich:

Ziele des Copingprozesses können für onkologische Patienten sein:

- Wiedergewinnen von Körperintegrität.

- Wiedergewinnen von Wohlbefinden (nach Schmerz und Beschwerden).

- Wiederherstellung des emotionalen Gleichgewichtes nach belastenden Emotionen und Erfahrungen.

- Erarbeiten von Zukunftsperspektiven nach krankheitsbedingter Verunsicherung und Kontrollverlust.

- Bestmögliche Anpassung an ungewohnte situative Bedingungen wie z.B. bei Krankenhausaufenthalten oder Pflegebedürftigkeit.

- Durchstehen von unentrinnbaren existentiellen Bedrohungen wie z.B. bei einer infausten Prognose.

… aus ärztlich-medizinischer Sicht:

- Erhalten einer situationsgemäßen optimalen Lebensqualität.

- Optimale Compliance im diagnostischen und therapeutischen Prozess.

- Ertragen von schmerzhaften oder unangenehmen diagnostischen Verfahren, von behindernden oder iatrogen[11] schädigenden therapeutischen Eingriffen.

- Anpassen an die sozialen Regeln des Settings (z.B. Krankenhaus)[12].

- Aktive Kooperation im Rehabilitationsprozess.

- Bei Chronifizierung oder terminalem Ausgang ausreichende emotionale Stabilität.… (vgl. hierzu: 15)

Ein weiteres – trauriges – Ziel ist die Begleitung des sterbenden Patienten sowie die Betreuung der Angehörigen nach dem Tod des kranken Angehörigen. Fraglich bleibt, inwieweit der Wunsch einer optimalen Versorgung mit den immer geringer werdenden finanziellen Mitteln vereinbart werden kann.

4.3 Psychoonkologische Methoden

Die Vielfalt der therapeutischen Methoden, die in der Psychoonkologie eingesetzt werden, ist groß. Viele der herkömmlichen Psychotherapieverfahren werden dabei eingesetzt. In der onkologischen Literatur werden dabei vor allem

- Einzeltherapien,

- Familientherapien,

- Gruppentherapien,

- Entspannungsgruppen mit Körpersensibilisierung,

- spezifische Formen des Bewältigungstrainings sowie

- nonverbale Therapien genannt. (Vgl.: 37, S. 1290)

Da es aus meiner Sicht wenig nützlich ist, hier viele verschiedene Therapieformen zu erörtern, möchte ich zwei Behandlungskonzepte vorstellen, die eine nach meiner Auffassung sinnvolle onkologische Versorgung unterstützen. Der Entwickler dieser Methode, der amerikanische Psychologe Lawrence LeShan, sieht sich allerdings weniger als Begründer seiner Methode. Vielmehr versucht LeShan neue zielgruppenorientierte Wege zu gehen. Dabei betont er, dass seine Vorstellungen in vielen verschiedenen Therapiemethoden verwirklicht werden können. Wichtig ist vor allem, dass der Patient seine – für ihn geeignete – Therapieform findet.

Die zweite Methode – die LeShan’s Methode gut ergänzt – ist die Simonton-Methode^®[13], auf die ich weitere unten eingehen werde.

4.3.1 Methode nach LeShan

Zur Einführung in die Methode von LeShan möchte ich einen Teil einer Krankengeschichte wiedergeben. Sie erscheint mir als Einstieg in die Betrachtungsweise von LeShan als gut geeignet:

Pedro, ein 20jähriger Latino war seit seiner Kindheit ein „typisches amerikanisches Bandenmitglied“. Sein Lebensinhalt, das Bandenleben, welches eine Mischung aus (angenehmer) Langeweile und dramatischer Spannung darstellte, bot eine Kameradschaft und Freundschaft, die der Patient nirgendwo anders kennen gelernt hatte. Als die Gang sich eines Tages auflöste – die Mitglieder waren tot, verheiratet oder in tiefere kriminelle Schichten abgerutscht – entschloss sich auch Pedro, die Bande zu verlassen. Er fand allerdings keine Arbeit und keinen Halt in der Gesellschaft. Seine Lebensfreude wurde zusehends geringer. Ein Jahr später wurde bei ihm eine Lymphomkrankheit, Morbus Hodgkin, diagnostiziert, die damals regelmäßig innerhalb von fünf Jahren zum Tode führte. Da die Ärzte keine Möglichkeit einer Behandlung sahen, wurde er zu LeShan überwiesen. LeShan’s Leitfrage „Welche Form einer positiven sozialen Betätigung einen vergleichbaren Lebensstil aufweist“ (28, S. 60), bot die Chance, Pedro das fehlende Umfeld zu ersetzen und ihm damit ein akzeptables Lebensumfeld zu schaffen. Das Ergebnis war, dass ihm die Tätigkeit als Feuerwehrmann ein ähnliches Leben bieten würde. Dieser Plan wurde auch, durch mühevolle Arbeit, verwirklicht. Während der Ausbildung ging der Krebs – obwohl zuerst therapieresistent – fast völlig zurück. LeShan gibt in seiner Katamnese 20 Jahre Freiheit von Symptomen an, danach verlor er Pedro aus den Augen (28, S. 57-61).

Hier zeigt sich, dass LeShan versucht, die Unzufriedenheit im Leben des Patienten zu analysieren und Lösungsmöglichkeiten zu erarbeiten. Er wendet dabei das salutogenetische Modell an, welches den Focus auf die „Gesundheit schaffenden“ Umstände des Lebens lenkt. Durch einen neuen, völlig auf die Belange des Patienten ausgerichteten Lebensstil des Patienten, wird ein Zustand der Selbstverwirklichung und Zufriedenheit erreicht, der positive Auswirkung auf die Psyche und somit psychoneuroimmunologisch auf den Körper wirkt. Allerdings muss dabei auch berücksichtigt werden, dass die oftmals defizitären Ressourcen der Patienten und die ungünstigen Umstände häufig solche Vorhaben vereiteln. Diesem Fall wird meiner Meinung nach in den Publikationen LeShan’s nicht ganz ausreichend Rechnung getragen.

Als Zielgruppe für seine Methode gibt LeShan allerdings auch „nur“ einen Kreis von Personen an, „… die ihr Leben selbst in die Hand nehmen, indem sie nach dem Lebensform suchen, welche ihnen ganz persönlich entspricht, und die sich dann bemühen, dieses Leben auch aktiv zu leben.“(28, S. 75). Diese Äußerung ist in meinen Augen ein Hinweis dafür, dass auch LeShan seine Methode als nicht für jeden geeignet erachtet.

LeShan schreibt, dass das Ergebnis seiner Therapie – er nennt es die „ganz persönliche Lebensmelodie“ – stets drei Eigenschaften aufgewiesen hätte: „Sie brachte dem Betroffenen Freude, sie war gesellschaftlich positiv, und sie verbesserte die Beziehung zu anderen Menschen.“ (28, S. 64)

4.3.1.1 Ansatz der Methode

LeShan sieht seine Therapie, die intensiv die Lebensumstände des Patienten berücksichtigt – als eine Stimulierung des Immunsystems an (28, S. 33). Dadurch wird die Effektivität der medizinischen Behandlung sowie die subjektive Befindlichkeit verbessert:

„Fast alle [gemeint sind die Patienten, Anm. d. Verf.] waren der Auffassung, dass die neue Art des Umgangs mit ihrer Krankheit ihre Lebensfreude erhöhte, die emotionale Grundstimmung ihres Daseins verbesserte und dazu führte, dass die letzte Phase ihres Lebens viel schöner und interessanter wurde, als sie es vor Beginn des therapeutischen Prozesses gewesen war.“ (28, S. 34)

4.3.1.2 Psychotherapeutische Leitfragen

Im Gegensatz zu den „herkömmlichen Therapieverfahren“, die eine Störung annehmen, die Ursache dafür suchen und dann nach einem therapeutischen Weg suchen, stellt sich LeShan andere Leitfragen vor einer Therapie:

1. Was ist bei diesem Patienten richtig und in Ordnung? Welche Formen des Seins, der Beschäftigung und der Beziehungen zu seiner Umwelt entsprechen seiner wirklichen Persönlichkeit am besten? Wie klingt die Melodie seines Lebens, welches Lied muss er anstimmen, um zufrieden zu Bett zu gehen und sich auf den nächsten Tag zu freuen? Was würde seinem Leben Freude, Begeisterung und Sinn geben?

2. Wie können wir miteinander arbeiten, um diese Formen zu finden? Was ist es, das diesen Menschen bisher in seiner Aufnahmefähigkeit oder an einem erfüllten Leben gehindert hat? Wie soll unsere Zusammenarbeit aussehen, damit der Patient sich immer weiter in seine eigene Richtung bewegt, bis sein Leben so ausgefüllt ist, dass er schließlich für eine Psychotherapie gar keine Zeit oder Energie mehr aufbringt? (28, S. 35)

Die Therapie baut so schließlich auf eine „salutogenetische“ Denkweise auf. Ein weiterer interessanter Einblick in diese „Herangehensweise“ wird noch einmal in einer anderen Fallschilderung deutlich. Es geht um die 38jährige Carol, die mit ihrem Leben – zur Zeit der Krebserkrankung – sehr unzufrieden war. LeShan versuchte, mit ihr eine neue Lebensperspektive zu entwickeln. Einige Gedanken dazu schildert er in seinem Absatz seines Berichtes:

„Ich konzentrierte mich nicht nur auf das, was Carol nicht mochte, sondern auch auf das, was sie mochte. Welches waren die glücklichsten Augenblicke in ihrem Leben? Gab es irgendeine Tätigkeit, die sie gern ausgeübt und bei der sie sich wirklich wohl gefühlt hatte? Welche Arbeit hatte sie positiv beansprucht? Wann hatte sie sich »rechtschaffen müde« und nicht »total erledigt« gefühlt? Wann und wobei hatte sie dies erlebt: Man sieht plötzlich auf, schaut auf die Uhr und stellt fest, dass drei Stunden mitsamt der Mittagspause vergangen sind, ohne dass man es gemerkt hatte? Man ist müde, aber man fühlt sich gut, »ruhig, zufrieden und ganz«, entspannt und zugleich hellwach und interessiert? Immer wieder brachte ich sie zu diesen Fragen zurück.“ (28, S. 42)

Besonders aufgefallen ist mir die im folgenden zitierte Passage; sie beschreibt in eindringlich-schönen Worten den Kern des Ansatzes von LeShan:

In den meisten Fällen ist der Patient ist der Patient ja so verzweifelt, weil er es immer unterlassen hat, seine eigene Melodie zu singen. Sein Leben lang hat er versucht, anderer Leute Lieder zu singen, und diese Bemühung hat ihm nichts als Enttäuschung und Selbstverachtung eingetragen. Nichts ist also wichtiger für ihn, als seine ureigene Melodie zu entdecken und sie allmählich laut und deutlich werden zu lassen. . (29, S. 112 f.)

4.3.1.3 Die „Alptraum“-Analogie [14]

LeShan vergleicht die Lage eines Krebskranken mit einem permanenten, realen Alptraum[15], zu dem Parallelen bestehen, die bei der Betrachtung der Definition des Begriffes „Alptraum“ von LeShan deutlich werden: (28, S. 174)

1. Schreckliche Dinge ereignen sich und/oder noch Schrecklichere drohen.

2. Sie [hier und im folgenden gemeint: der Patient, Anm. d. Verf.] sind absolut machtlos, Sie können nichts tun. Hoffnung kann nur von außen kommen (wie zum Beispiel von einer neuen Heilmethode, auf deren Entwicklung Sie keinen Einfluss haben, von deren Anwendbarkeit aber Ihr Leben abhängt).

3. Es gibt keine zeitliche Begrenzung.

LeShan, der immer wieder betont, dass zu einem „Alptraum“ alle drei oben genannten Faktoren zwingend notwendig sind, motiviert seine Patienten dadurch, indem er mit dem Patienten nach einer Möglichkeit sucht, aus dem ausweglosen „Alptraum“ einen „schlechten Traum“ zu machen. Dieser schlechter Traum ist nach seiner Meinung ein in seinen Folgen für den Kranken günstigerer Zustand als der „Alptraum“ (28, S. 174 ff.). Er versucht, seine Patienten so weit zum Herren ihrer Krankheit zu machen, dass der Patient aktiv an seiner Gesundheit arbeitet (modifiziertes Prinzip der Salutogenese). Das bedeutet, dass er sowohl selber Strategien entwickelt, die ihm letztlich seine Situation ertragbar machen (und die über immunologische Vorgänge auch objektiv positive Einflüsse auf das Krankheitsgeschehen haben) und auch aktiv an seiner medizinischen Behandlung teilnimmt. Wichtig ist dabei insbesondere die Einbindung in wichtige Entscheidungen bzgl. der Therapie. So wird der zweite Punkt der Definition – die Machtlosigkeit – in eine positive Form der aktiven „Gesundungsarbeit“ umgewandelt.

Anmerkung über eine kritische Problematik:

Problematisch hierbei ist das in der Onkologie übliche Einbinden der Patienten in klinische Studien. Obwohl – auch aus meiner Sicht – diese Studien zur Erzielung wissenschaftlicher Fortschritte notwendig sind, haben sie einen enormen Nachteil: Der Patient wird dazu gedrängt, die standardisierten Anforderungen des Studiendesigns zu erfüllen. Individuelle Abstimmung über ergänzende, zusätzliche oder alternative Therapien sind dabei nicht zulässig, da ansonsten die Studie (d.h. der Proband) nicht mehr den wissenschaftlichen Anforderungen genügt. Erschwerend kommt hinzu, dass die Ärzte aus wirtschaftlichen und wissenschaftlichen Gründen das Bestreben haben, möglichst viele Patienten mit in die Studie zu integrieren. Die Folge ist ein Interessenkonflikt zwischen dem individuellen Wohl des Patienten einerseits und dem Wunsch nach wissenschaftlichem Erfolg andererseits. Es mag einleuchten, dass es gerade für einen schwerkranken Patienten äußerst schwierig ist, sich diesem Druck zu entziehen

Anhand der Ausführungen über den Alptraum wird ein weiterer Bestandteil der Methodik von LeShan deutlich: Er versucht durch Vergleiche und gedankliche Überlegungen alternative Verhaltensweisen des Patienten zu erarbeiten. Viel Wert wird dabei auf die Motivation gelegt und dabei dem Wunsch aktiver Mitarbeit entsprochen.

4.3.1.4 Meditationsverfahren in der Psychoonkologie

Die Meditation als ein wichtiger Bestandteil der Psychoonkologie erfüllt im wesentlichen zwei Aufgaben. Zuerst erfüllt die Meditation die Aufgabe einer emotionszentrierten Bewältigungsstrategie, in der sich durch kognitive Aktivität das durch die Erkrankung verursachte Unbehagen verringert (54, S. 490 f.). Zweitens fördert die Meditation – sofern kontinuierlich ausgeführt – „inneres Wachsen und führt zur Integrierung und Stärkung der Persönlichkeit“ (28, S. 220).

In der Psychoonkologie wird, neben der „klassischen Meditation“ in all ihren Formen, häufig die Variante der aktiven Visualisierung angewendet. Dabei wird versucht, durch eine bildliche Vorstellung der mechanischen Zerstörung von Krebszellen (bspw.), die „heilenden Kräfte des Körpers“ (28, S. 221) zu aktivieren. Eine häufig Technik ist die Simonton-Methode, die in den siebziger Jahren von dem amerikanischen Onkologen Carl Simonton entwickelt wurde. Die Simonton-Methode wird weiter unten noch näher erläutert.

4.3.2 Portrait der Simonton-Methode

Simonton sieht, ähnlich wie LeShan, in erster Linie die Notwendigkeit zur ganzheitlichen Behandlung des Krebskranken. Als Onkologe weiß er um den Nutzen der konventionellen onkologischen Behandlung. Gleichzeitig sind ihm aber die Nachteile und Nebenwirkungen eben dieser bekannt. Auch ihn erstaunte, dass manche Patienten die Behandlung besser verkrafteten, eine höhere Lebensqualität hatten und länger lebten als andere Mitpatienten, die eine identische Erkrankungen hatten. Im Zuge der damals (den frühen siebziger Jahren) in den U.S.A. aufkommenden Erkenntnissen über die Wirkweise des Immunsystems entwickelte und erprobte auch Simonton mit seinen Mitarbeitern psychologische Verfahren, die das Immunsystem aktiv stärken sollten. Das Ergebnis dieser Forschungen ist die Simonton-Methode der aktiven Visualisierung.

„Im wesentlichen ist die Visualisierung ein Zustand vollkommener Entspannung, in dem sich der Patient das ersehnte Ziel oder Behandlungsergebnis bildlich vorstellt. Beim Krebspatienten bedeutet dies: Er soll versuchen, sich die Krebswucherung und ihre Zerstörung durch die Behandlung, vor allem aber die natürlichen Abwehrkräfte des Körpers im Kampf gegen den Krebs bildlich vorzustellen.“ (40, S. 13 f.)

4.3.2.1 Therapiekonzept

Zum Einstieg empfiehlt Simonton eine sechswöchige Therapieeinheit, in dem sich der Patient mit seiner Erkrankung intensiv auseinandersetzt. Dabei wird mit dem Training der Imagination/Visualisierung begonnen. (Vgl. zum Ablauf des Therapiekonzeptes: 40, S. 138-143)

4.3.2.2 Erste Woche

Die erste Woche beginnt mit der Aufforderung, Bücher zu lesen, die die Wechselwirkungen zwischen Körper, Seele und Geist beleuchten. Eine Literaturliste dient als Anregung zur Titelauswahl. Dreimal täglich soll der Patient eine Entspannungs-/Visualisierungsübung durchführen (Beschreibung weiter unten). Diese Übung wird täglich bis zum Ende der sechs Wochen weitergeführt.

4.3.2.3 Zweite Woche

Der Patient soll nun ergründen, welche Stressfaktoren in den letzten 18 Monaten den Ausbruch der Erkrankung ausgelöst haben könnten. Er soll fünf wichtige Veränderungen und fünf belastende Stressereignisse notieren und über deren mögliche Einflüsse auf Leib und Seele nachdenken. Ziel dieser Selbsterforschung ist auch die Identifikation von Einstellungen und Verhaltensweisen, die der Patient von nun an ändern möchte. Bei der nächsten Übung schreibt der Patient fünf der aktuellen größten Stressfaktoren auf. Er soll über seinen Anteil an der Aufrechterhaltung des Stresses nachdenken und hilfreiche Strategien entwickeln (vgl. 40, S. 154 ff.).

Die nächste Übung soll den Krankheitsgewinn des Krebskranken ergründen. Wieder soll der Patient fünf „Vorteile“ seiner Krankheit[16] nennen (Beispiele dafür könnten sein: Zuwendung, berufliche oder familiäre Entlastung, Ausleben einer Todessehnsucht etc.). Im Anschluss daran soll der Patient überlegen, welche Gründe ihn – wäre er gesund – von der Erfüllung dieser Vorteile abhalten würde. Ziel ist das Erlernen neuer Verhaltensweisen (vgl. 40, S. 166-170).

4.3.2.4 Dritte Woche

Nun kommt eine individuelle Bewegungsübung – je nach körperlicher Befindlichkeit – hinzu, die drei mal wöchentlich je eine Stunde durchgeführt wird. Sie soll das Bewusstsein und den Sinn für den Körper stärken. Diese Übung wird nach diesem Muster weiterhin durchgeführt. Dazu kommt die Aufgabe, die Erfahrungen der ersten zwei Wochen mit einem verlässlichen und sympathischen professionellen Gesprächspartner zu reflektieren.

4.3.2.5 Vierte Woche

Nachdem der Patient durch die vorangegangenen Übungen psychisch gestärkt wurde und er bereits neue Copingstrategien entwickelt hat, wird mit dem Einüben der Visualisierungstechnik begonnen. Die neu zu erlernende Übung nennt Simonton „Bildliche Vorstellung des Todes und des Rückfalles“. Einer der Gründe, diese Übung zu erlernen, ist, dass jeder Krebspatient latent Gefahr läuft, einen Rückfall zu erleiden oder an seiner Krankheit zu sterben. Diese Angst stellt eine enorme Belastung dar. Um damit umgehen zu können, soll der Patient Strategien entwickeln, die eine Bewältigung der Bedrohung erleichtern. Erschwerend kommt hinzu, dass ein Patient, der ja nun aktiv an seiner Genesung mitarbeitet, gleich doppelt von einem Rückfall getroffen wird: Zum Ersten die Tatsache einer Progredienz der Erkrankung und zum Zweiten ein Gefühl des Versagens, da der Patient es ja nicht geschafft hat, seine Krankheit in den Griff zu bekommen. Durch die innerliche Vorbereitung auf den Rückfall wird dem Kranken die Angst „vor dem Tag X“ gemindert[17]. Das gleiche Vorgehen wird auch für den Fall des Todes gewählt. Hier versucht Simonton auch, den Patienten klar zu machen dass sie sterben dürfen. Dadurch sollen die Kranken auch dazu befähigt werden, vor der Sterbephase mit ihren Angehörigen über ihren eventuellen Tod sprechen zu können. Für die spätere Sterbephase ist diese Fähigkeit und Offenheit sicher nützlich. (vgl. 40, S. 287-298; S. 302 f.)

„Mit der Zeit wurde uns klar [mit „uns“ gemeint sind S. und C. Simonton – Anm. d. Verf.], dass wir einem Patienten, dem wir die Verantwortung für seine Gesundung übertrugen, auch das Recht zugestehen mussten, sich auf den Tod zuzubewegen, wenn es ihn in diese Richtung drängte.“ (40, S. 293)

Bei der Visualisierungsübung soll der Patient sich vorstellen, wann er bereit wäre zu sterben, welche Einstellungen und Haltungen er vorher noch gerne ändern würde, wie er gerne sterben würde und wie seine Umgebung auf seinen Tod reagieren würde. Aufgrund der Wichtigkeit dieser Übung möchte ich hier die Anleitung aus dem Buch wortgetreu als Zitat wiedergeben: (40, S. 300 ff.)

„Lasse dich in einem ruhigen Zimmer in einem bequemen Sessel nieder und beginne mit der Entspannungsübung, damit du dich vollkommen lockerst.
Fühlst du dich entspannt, dann stelle dir bildlich vor, wie dein Arzt dir mitteilt, dass du einen Rückfall erlitten hast. […] Versetze dich in die Empfindungen und Gedanken, mit denen du auf diese Information reagieren würdest. Wohin gehst du dann? Mit wem wirst du darüber sprechen? Was wirst du sagen? Nimm dir Zeit, dir die Szene ganz genau vorzustellen.
Nun visualisiere, wie du dem Tod entgegengehst. Welche Verschlechterung deines Gesundheitszustandes auch eintreten vermag, versetze dich in sie hinein. Stelle dir ganz genau die einzelnen Stadien des Sterbens vor. Rufe dir ins Bewusstsein, was du alles verlierst, wenn du stirbst. Gestatte dir, dich einige Minuten lang diesen Empfindungen hinzugeben und in dich reinzuhorchen.
Sieh die Menschen um dich stehen, während du auf dem Totenbett liegst. Stelle dir vor, wie sie darauf reagieren, dass du sie verlässt. Was sagen sie und was empfinden sie? Gewähre dir reichlich Zeit, um zu sehen, was da vorgeht. Stelle dir den Augenblick deines Todes vor.
Wohne deinem eigenen Begräbnis oder Gedenkgottesdienst bei. Welche Personen triffst du dort an? Was sagen sie? Was empfinden sie? Gewähre dir wieder ausreichend Zeit für diese Vorstellung.
Sieh dich selbst tot auf der Bahre liegen. Was geschieht mit deinem Bewusstsein? Wohin auch immer sich nun dein Bewusstsein deiner Meinung nach begeben mag, lass es dorthin entschwinden. Verweile dort einige Minuten ganz still und erlebe was du siehst.
Dann lass dein Bewusstsein ins Universum hinaus, bis du in die Gegenwart dessen gelangst, was du für den Ursprung des Universums hältst. In dieser Gegenwart rufe dir dein Leben in allen Einzelheiten ins Gedächtnis zurück. Lass dir viel Zeit bei diesem Rückblick. Mit welchen Dingen, die du vollbracht hast, bist du zufrieden? Was hättest du anders machen sollen? Welche feindseligen Gefühle hast du empfunden und hegst du noch immer? (Versuche in jedem Fall, dein Leben an dir vorbeiziehen zu lassen, unabhängig davon, was nach deinem Tod deiner Meinung nach mit deinem Bewusstsein geschieht.)
Du hast nun die Gelegenheit, in einem neuen Körper zur Erde zurückzukehren und einen neuen Lebensplan zu entwerfen. Würdest du dir dieselben Eltern aussuchen oder lieber andere? Welche Eigenschaften sollten sie haben? Wünscht du dir Brüder oder Schwestern? Dieselben? Worin würde deine Lebensaufgabe bestehen? Welche Leistungen hältst du in deinem Leben für wesentlich? Was wird dir in deinem neuen Leben wichtig sein? Überlege dir deine neuen Pläne sehr sorgfältig.
Halte dir vor Augen, dass dein Leben durch einen sich ständig wiederholenden Ablauf von Tod und Wiedergeburt gekennzeichnet ist. Jedesmal, wenn du deine Einstellungen und Empfindungen änderst, durchlebst du einen Tod und eine Wiedergeburt. Nachdem du dies vor deinem geistigen Auge erlebt hast, wirst du dir bewusst, dass dein ganzes Leben nichts als Tod und Neugeburt war.
Kehre nun langsam und friedvoll in die Gegenwart zurück. Du fühlst dich erfrischt und froh.“

Neben der Auseinandersetzung mit dem Sterbeprozess ist der Hauptzweck, sich nach der Betrachtung des bisherigen Lebens zu überlegen, ob und wie bestehende Wünsche realisiert werden können: „Wir ermutigen den Patienten, jetzt dieser Mensch zu werden – in diesem Leben.“ (40, S. 303, Hervorhebungen in der deutschen Übersetzung).

Die letzte Übung in der vierten Woche nennt sich „Überwindung des Grolls“. Als „Groll“ bezeichnet Simonton all die Gefühle, die dem Individuum aus verschiedensten Erlebnissen im Gedächtnis und der Gefühlswelt haften geblieben sind. Seiner Meinung nach erzeugt die daraus resultierende Spannung eine Form von emotionalem Dauerstress, der zur einer Hemmung der körpereigenen Abwehr führt. Zur Verarbeitung dieser aufgestauten Frustrationen entwickelte Simonton – nach einer Buchvorlage – eine spezielle Visualisierungsübung. Der Patient denkt intensiv an die negativ beladene Person und stellt sich danach vor, dass dieser Person etwas Gutes wiederfährt. Die Gefühle, die bei dieser Vorstellung entstehen, sollen reflektiert werden. Nach einem Hineinversetzen in die andere Person soll die eigene „Mitschuld“ an dem Problem mit dieser Person ergründet werden. Zum Schluss soll sich der Patient bewusst machen, wie sich seine Gefühle verändert haben. Die Einübung dieser Technik hat vor allem einen sekundär-präventiven Charakter und soll helfen, zukünftige stressauslösende Situationen besser zu bewältigen. (vgl. 40, S. 220-225)

4.3.2.6 Fünfte Woche

Am Anfang steht die Wiederholung der Übung „Bildliche Vorstellung des Todes und des Rückfalles“. Die nun folgende Übung „Sich Ziele setzen“ fordert den Kranken auf, sich Ziele für die folgenden drei, sechs und zwölf Monate zu setzen. Einer der Gründe für diese Übung sind Beobachtungen, die Simonton in seiner Arbeit machte: Patienten, die ein festes Ziel vor Augen hatten (bspw. nicht zu sterben, bevor eine wichtige Arbeit vollendet war oder bis die Ausbildung eines Kindes abgeschlossen wurde) überlebten länger und die Therapien schlugen besser an. Simonton sieht das Setzen von festen Zielen als einen der wichtigsten Beiträge zur Gesundung an. Vorteile der Definition von Zielen seien:

„Indem Sie [der Patient – Anm. d. Verf.] sich Ziele setzen, bereiten Sie sich geistig und seelisch darauf vor, Ihre Verpflichtung, wieder gesund zu werden, in Handeln umzusetzen.
Indem Sie sich Ziele setzen, bekunden Sie Ihr Vertrauen in Ihre Fähigkeit, Ihre Bedürfnisse durchzusetzen.
Die Einstellung, dass Sie für Ihr Leben verantwortlich sind, trägt dazu bei, dass sie sich ein positives Selbstbild schaffen.
Indem Sie sich Ziele setzen, geben Sie ihren Kräften eine Richtung , auf die sie sich konzentrieren können.“ (40, S. 234 f.)

Diese Ziele – und der Weg dorthin – sollen in Visualisierungsübungen verfestigt werden. Bei der Übung soll sich der Patient vorstellen, dass er eines seiner Ziele bereits erreicht hätte. Er soll daraufhin phantasieren, wie er sich am Ziel fühlen würde, wie die Leute über ihn denken würden und er soll sich die Details um sich herum vorstellen. Als nächsten Schritt soll sich der Patient den Weg zum Ziel visualisieren und durchleben. Auch diese Phase wird wieder – wie das Erreichen des Zieles – reflektiert. Sollte der Kranke während dieser Übung Angst bekommen, dass er sein Ziel aufgrund der Krankheit nicht mehr erreichen wird, soll die Übung sofort abgebrochen werden. Die negativen Gefühle und Gedanken sollen daraufhin kognitiv mit positiven Erwartungen ausgeglichen werden. Damit sollen – laut Simonton – die negativen Erwartungen nicht verleugnet werden, sondern es soll dem Patienten gezeigt werden, dass es genauso auch positive Erwartungen gibt, die genauso wie Negative eintreten könnten. Diese Übung soll der Patient in seine täglichen Entspannungs-/Visualisierungsübungen einbeziehen, um so den Willen zum Erreichen des Zieles zu festigen. (vgl. 40, S. 232 ff, 243 ff.)

4.3.2.7 Sechste Woche

Die letzte Übung „Der innere Ratgeber“ versucht, den Kranken einen „inneren Wegweiser“ auf dem Pfad seiner Krankheit zu geben. Viele Krebskranke äußern, vor ihrer Krankheit das Gefühl gehabt zu haben, von ihrem Unbewussten abgeschnitten worden zu sein. Simonton machte die Erfahrung, dass viele Kranke „ihre Erkrankung als Mahnung auffassen, ihrem unbewussten Selbst mehr Aufmerksamkeit zu widmen, als den von anderen an sie gestellten Erwartungen.“ (40, S. 249). Die Entdeckung, dass das Unbewusste viele Entscheidungen mittragen kann, verhilft dem Kranken zu einer neuen Chance: Aus dem „Inneren“ zu spüren, dass sie für sich die richtige Entscheidung – für ihr Leben und für ihre Therapie – getroffen haben. Es leuchtet ein, dass die Motivation für Therapie und Leben in einem solchen Fall günstiger ist, als wenn der Patient zwischen vielen Ratschlägen und Meinungen hin und her gerissen wird. Nur ist es natürlich sehr schwierig, diese Fähigkeit zur „Selbsteinsicht“ und den Glauben an sich zu erlernen. Aber auch der Versuch, ein erster Schritt zum Selbst, kann der Anfang einer neuen Phase der Entscheidungsfindung sein. Die Visualisierungsübung dazu fordert den Patienten auf, sich auf eine Wanderung zu begeben und dort ein Lebewesen zu treffen, welches genau betrachtet werden soll. Hat sich eine Figur herausgebildet, in deren Gegenwart der Patient angenehme Gefühle, Sicherheit und Vertrauen verspürt, soll er mit dieser Gestalt vertrauensvoll über seine Probleme und Nöte sprechen. Die Informationen, die der Patient erhält, soll er für seine Entscheidungen nutzen. Es ist natürlich zweifelhaft, ob dieser Weg zur „Gesprächsanbahnung“ mit dem Unbewussten immer die richtige Methode für ein Individuum darstellt, aber zumindest kann diese Übung eine Hilfestellung dazu geben, den Weg zu erschließen. (vgl. 40, S. 248ff; S. 259-263)

Nach diesem sechswöchigem Programm sollen die Entspannungs-/Visualisierungsübungen fortgesetzt werden, falls sie nicht schon Bestandteil des täglichen Lebens geworden sind. Ist ein Krankheitsstillstand erreicht, so sollen die Übungen eine Überwachungsfunktion ausüben (die visualisierten „weißen Blutkörperchen“ sollen die Körperzellen „beobachten oder bewachen“). Um dem Leben nach der Krankheit im Sinne einer sekundären Prävention eine neue Struktur zu geben, sollen weiterhin Ziele geplant werden.

4.3.2.8 Die Entspannungstechnik

Um den Druck und die Ängste, die die Erkrankung mit sich bringt, überhaupt bewältigen zu können, braucht der Kranke eine Strategie, die ihn diesen Druck ertragen hilft. Es muss quasi ein „Nullzustand“ geschaffen werden, auf dem die therapeutischen Bemühungen wachsen können. Zum Erreichen dieses Zieles nutzt Simonton die „Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson“, deren Methodik ich hier als bekannt voraus setzen möchte. Sie dient auch dazu, störende Spannungszustände vor der unmittelbar danach anschließenden Visualisierungsübung zu lösen und die möglichst intensive Verbindung zwischen Körper und Geist einzuleiten. (vgl. 40, S. 171 ff.)

4.3.2.9 Die Visualisierungsübung

Den entscheidenden Impuls zur Entwicklung der Visualisierung in der Simonton-Methode lieferte Simontons Frau, die Psychologin Stephanie Matthews-Simonton. Durch ihre Spezialausbildung in der Motivationspsychologie brachte sie wesentliche Ideen in das Konzept ihres Mannes ein. Ihre Theorie ist, dass sich Menschen positive Erwartungen in erster Linie bildlich vorstellen. Wenn diese Visualisierung oft genug wiederholt wird, beginnt eine Verinnerlichung der Vorstellung. Daraus resultiert eine allmähliche Beeinflussung des Handeln im Sinne einer „self-fullfilling prophecy“ (vgl. 40, S. 177). Um diese Übung vorzustellen möchte ich hier den größten Teil des Anleitungstextes zitieren:

„Ziehe dich in ein stilles Zimmer mit gedämpftem Licht zurück. Schließe die Tür. Mach es dir auf einem Stuhl oder in einem Sessel bequem. Achte darauf, dass beide Fußsohlen ganz den Boden berühren. Schließe die Augen.
Rufe dir ins Bewusstsein, dass du atmest.
Atme ein paar Mal tief ein, und jedesmal, wenn du ausatmest, sprich im stillen das Wort ‚Entspanne’.
[… - es folgt ein Teil zur Entspannung, den ich nicht vollständig zitieren möchte, Anm. d. Verf.]
[…]
[…]
[…]
[…]
[…]
[…]
Dann stelle dir den Krebs entweder in seiner wirklichen oder in einer symbolischen Gestalt vor. Denke daran, dass die Tumorzellen aus schwachen, ungeordneten Zellen bestehen. Erinnere dich daran, dass unser Körper im Laufe unseres Lebens krebsartige Zellen zu Tausenden zerstört. Während du dir den Krebs bildlich vorstellst, mache dir klar, dass dein körpereigenes Abwehrsystem seine natürliche, gesunde Funktionsfähigkeit zurückerhalten muss, wenn du genesen willst.
Wirst du zur Zeit gegen Krebs behandelt, so stelle dir vor, wie sich die Behandlung in deinem Körper auswirkt. Wirst du mit Strahlen behandelt, stelle dir einen Strahl aus Millionen von Energiekügelchen vor, der jede Zelle auf seinem Weg beschädigt. Normale Zellen können den Schaden reparieren, Krebszellen dagegen nicht, da sie schwach sind. (Dies ist einer der fundamentalen Fakten, auf denen die Strahlentherapie basiert.) Wirst du mit Chemotherapie behandelt, dann stelle dir vor, dass das Medikament in deinen Körper und deine Blutbahnen eindringt. Stelle dir vor, dass das Medikament wie ein Gift wirkt. Die normalen Zellen sind intelligent und stark und nehmen das Gift nicht so bereitwillig auf. Die Krebszelle dagegen ist schwach, und so ist es leicht, sie abzutöten. Sie absorbiert das Gift, stirbt ab und wird aus dem Körper hinausgeschwemmt.
Stelle dir bildlich vor, wie sich deine weißen Blutkörperchen in jene Körperzone begeben, wo sich Krebs gebildet hat, wie sie die anormalen Zellen entdecken und zerstören – ein riesiges Heer von weißen Blutkörperchen. Sie sind sehr stark und angriffslustig, lebhaft und gewandt. Die Krebszellen können nichts gegen sie ausrichten. Die weißen Blutkörperchen gewinnen die Schlacht.
Stelle dir bildlich vor, wie der Krebs schrumpft. Sieh es vor dir, wie die abgestorbenen Zellen von den weißen Blutkörperchen fortgetragen und durch Leber und Nieren mit dem Urin und Stuhl aus dem Körper gespült werden.
- Dies ist deine Erwartung, die von die gewünschte Entwicklung.
- Stelle dir den schrumpfenden Krebs so lange vor, bis er völlig verschwunden ist.
- Sieh dich jetzt selbst, mit mehr Energie und stärkerem Willen. Du fühlst dich im Kreis der Familie geliebt und geborgen, während der Krebs schrumpft und schrumpft und schließlich verschwindet.
Leidest du an irgendwelchen Schmerzen, dann stelle dir vor, wie das Heer der weißen Blutköperchen an jene Stelle strömt und den Schmerz besänftigt. Welches Problem dir auch zusetzen mag, erteile deinem Körper Befehl, sich selbst zu heilen. Stelle es dir bildlich vor, wie dein Körper gesund wird.
Sieh dich selber von Schmerzen befreit, voll Energie und gesund.
Stelle dir bildlich vor, wie du deine Lebensziele erreichst, dass es deinen Familienangehörigen gut geht, dass sich die Beziehungen zu den Menschen vertiefen. Wenn du zwingende Gründe für diesen Wunsch hast, gesund zu sein, dann werden diese dir helfen, tatsächlich gesund zu werden. Nutze daher diese Minuten, um zu klären, was dir in deinem Leben wirklich wichtig ist.
Klopfe dir im Geist lobend für deine persönliche Mitarbeit bei deiner Heilung auf die Schulter. Stelle dir vor, wie du die Übung dreimal täglich durchführst und dem Geschehen gegenüber bewusst und wachsam bleibst.
Lockere jetzt die Augenlieder und werde dir wieder bewusst, dass du dich in deinem Zimmer befindest.
Öffne die Augen. Du bist jetzt wieder bereit, deiner gewohnten Tätigkeit nachzugehen.“ (40, S. 179 ff.)

Nach dieser Übung wird der Patient dazu aufgefordert, Zeichnungen der ihm erschienenen Bilder anzufertigen. Später werden die Bilder analysiert. Als Nutzen dieser Übungen nennt Simonton folgende Punkte: (vgl. 40, S. 186 f.)

- Abbau von Ängsten. Der Patient soll das Gefühl bekommen, wieder seinen Körper unter Kontrolle zu haben.

- Verhaltensänderungen und Stärkung des Lebenswillens.

- Psychoneuroimmunologisch günstige Veränderungen.

- Änderung von gesundheitlich negativen Vorstellungen und Einstellungen.

- Förderung der Kommunikation mit dem eigenen Unterbewussten.

- Abbau von Spannungen und Stress.

- Verbesserung von depressiven Zuständen.

Für die Interpretation der Vorstellungsbilder, die meist gemeinsam in einer Gruppe durchgeführt wird, gelten eine Reihe von Merkmalen und Beschreibungen, nach denen die einzelnen Elemente des Bildes beurteilt werden.

Beispiele für einige Elemente sind:

- Krebszellen,

- gesunde Zellen,

- weiße Blutkörperchen,

- Strahlen,

- Chemotherapeutika und

- andere innere und äußere Einflüsse sowie Formen etc.

Diese Elemente werden nun nach folgenden Aspekten beurteilt[18]:

- Größe,

- Form,

- Gestalt,

- Anzahl,

- Proportionen,

- Farbe,

- Position auf dem Blatt sowie die

- Stellung und Größenverhältnisse der Elemente zueinander.

Wie werden welche Elemente dargestellt? Schon alleine diese Frage bietet Raum für eine Vielzahl von Interpretationen. Sind die Krebszellen als Tiere verbildlicht, intelligent, aggressiv? Wie sind – im Gegensatz dazu – die positiven körpereigenen Kräfte dargestellt? Letztendlich soll die Vorstellung so umgewandelt werden, dass der Krebs als schwach, unkoordiniert und verletzlich erscheint; der Körper dagegen als ein intelligenter, starker, kampffreudiger und mächtiger Organismus, der Schäden (die auch durch die starke und mächtige Therapie verursacht wurden) wieder reparieren kann. Simonton lässt seine Patienten alle drei Monate Bilder der Visualisierung malen. Bei der Beschreibung und bei der Interpretation durch die Patienten erhält er so wichtige Informationen über die Einstellung des Patienten zu seiner Krankheit und seiner Behandlung. Es folgen zwei Beispiele eines solchen Bildes:

Abbildung 1: „Bettys erstes Vorstellungsbild. Es drückt Zorn und Feindseligkeit aus.“ (Text und Abbildung entnommen aus: 40, S. 204, Abbildung 4)

Abbildung 2: „Ein Vorstellungsbild, das Betty sechs Monate später zeichnete.“
(Text und Abbildung entnommen aus: 40, S. 205, Abbildung 5)

Es wird meines Erachtens deutlich, dass nach der Betrachtung dieser Methode, die Kombination von LeShan und Simonton eine gute Möglichkeit zur ganzheitlichen Therapie und vor allem Unterstützung von krebskranken Menschen darstellt. Doch nicht nur die Patienten, auch die Angehörigen bedürfen der Unterstützung. Die Grundlagen und die Umsetzung dieser Aufgabe ist das Thema des nächsten Kapitels.

4.4 Angehörigenarbeit

Das soziale Umfeld des Krebskranken und insbesondere seiner Familie spielen – wie weiter oben bereits mehrfach angesprochen – eine wesentliche Rolle im Krankheitsablauf. Gleichzeitig wird damit die Umgebung und Familie ein wichtiger Gegenstand der psychoonkologischen Arbeit. Der Kranke zieht zwar einen großen Nutzen aus der Unterstützung seiner Familie aber gleichzeitig bietet die Familie auch eine Vielfalt von möglichen Konfliktfeldern und Problemen. Demzufolge wird unverkennbar, dass hier nicht nur der Kranke, sondern auch seine Familie eine psychoonkologischen Betreuung benötigen. Dies gilt umso mehr bei der zunehmenden ambulanten Versorgung in der modernen Onkologie.

Der wichtigste Bezugspartner für den Krebskranken ist meist der Ehepartner. Bei alleinstehenden Menschen sind es Freunde. Alleinstehende leiden häufig unter einem Rückgang von Kontakten zu Bekannten. Dieser Fall kann eintreten, wenn die Umgebung des Kranken mit der Krankheitsbewältigung überfordert ist und dadurch zwischenmenschliche Probleme auftreten. Bei einer ausreichenden Zahl von tragfähigen Bindungen hat der Patient allerdings die Chance, diese Ressourcen gewinnbringend und für die Bewältigung seiner Krankheit sinnvoll, einzusetzen. Anders ist die Lage bei Verheirateten. Hier findet man schnell eine Überforderungssituation, die aus einer evtl. Hilflosigkeit und gleichzeitig einer engen moralischen und praktischen Bindung (der Lebenspartnerschaft bzw. Ehe) resultiert. Gerade dieser Konfliktbereich wurde in den letzten Jahren intensiv beforscht und führte zu Erkenntnissen, die Gelegenheit zur präventiven familientherapeutischen Intervention bieten. Besonderen Wert erhält diese therapeutische Arbeit dadurch, dass der physische und psychische Gesundheitszustand mit der Qualität der partnerschaftlichen Beziehung korreliert und auch dieselben positiven Ergebnisse bezüglich der Gesundheit beim Partner zu erkennen sind.

4.4.1 Soziale Unterstützung

Die soziale Unterstützung des Krebskranken stützt sich sowohl auf die Qualität und Quantität der Bindungen, als auch auf die Art der Interaktion zwischen Patient und Umgebung. Im Falle einer positiven Unterstützung wurden positive Wirkungen auf das Immunsystem mehrfach durch Studien belegt (vgl. 34). Wie weiter oben angeführt, ist der Grat zwischen Nutzen und Belastung durch diese Ressourcen allerdings manchmal schmal. Um die Brauchbarkeit und die Gefahren beurteilen zu können, wird die soziale Unterstützung durch verschiedene Faktoren beurteilt: Formen, Quellen, Qualität, Häufigkeit, Verfügbarkeit, Wahrnehmung und Erhalt der sozialen Unterstützung (vgl. hier und im folgenden: 34, S. 27 ff.).

4.4.1.1 Methoden der Unterstützung

Die Formen der Unterstützung können verschiedenen sein:

- Emotionale Unterstützung (Zuneigung, Liebe, Wärme)

- Instrumentelle Unterstützung (Praktische Hilfen bei der Lebensbewältigung)

- Informative Unterstützung ( Rat, Informationen, Austausch über Probleme)

- Evaluative Unterstützung (Anerkennung, Wertschätzung)

4.4.1.2 Ziele der Unterstützung

In der Literatur werden hier unterschiedliche Quellen wie

- Familie,

- soziales Umfeld (im Sinne von Freunden, Bekannten, Kollegen, Nachbarn),

- professionelle Helfer (Ärzte, Psychologen, Pflegepersonal) und auch

- Institutionen (Selbsthilfegruppen, Beratungsstellen) genannt.

Studien ergaben, dass in erster Linie bei langjährigen Bekannten und bei Familien um Hilfe nachgesucht wurde. Allerdings tendierten Männer eher als Frauen dazu, auch Kontakte in der Berufswelt zu nutzen (ebd.).

4.4.1.3 Qualität

Die Qualität beurteilt hier, inwieweit eine Quellgruppe von sozialer Unterstützung eine definierte Aufgabe erfüllt. Erwartungsgemäß ergaben Studien, dass Angehörige und Freunde eher emotional hilfreich sind und professionelle Helfer und andere Krebspatienten vor allem informative Unterstützung bieten. Aufschlussreich ist, dass negative Einstellungen und Kritik vom Partner, pessimistisches Verhalten anderer Familienmitglieder und Vermeidung sozialer Kontakte seitens des Freundeskreises häufig als belastend geäußert wurden (ebd.).

4.4.1.4 Häufigkeit und Verfügbarkeit

Hier wurde in Studien deutlich, dass eine Vielzahl von Kontakten oder auch ein Eheverhältnis nicht per se positive Auswirkungen hat. Soziale Kontakte, die aufgrund der Krankheitsfolgen nicht mehr im gewohnten Maße wahrgenommen werden können oder eine konfliktreiche Ehe können negative Folgen verursachen. Ein weiteres Problem tritt dadurch auf, dass nicht krebsbetroffene Bekannte häufig durch den – gutgemeinten – Versuch einer „heiteren, optimistischen Haltung“ (34, S. 30) beim Erkrankten negative Reaktionen verursachen. Letztendlich ist ein möglichst großes soziales Netz hilfreich, zeigt aber, dass eine professionelle Begleitung (psychotherapeutisch und/oder sozialtherapeutisch) wertvolle Verbesserungen der Lage erbringen kann.

4.4.1.5 Wahrgenommene und erhaltene Unterstützung

Eine große Diskrepanz ergaben Studien, die untersuchten, welche Kranken eine nötige Unterstützung erwarteten (wahrgenommene Unterstützung) und welche Unterstützung tatsächlich durch die Umgebung geleistet wurde (erhaltene Unterstützung). So ergab eine Studie, in der 100 Brustkrebspatientinnen nach der erhaltenen Unterstützung befragt wurden, dass die meisten Frauen über eine zu geringe oder unangemessene Unterstützung enttäuscht waren (vor allem von ihren Ehemännern). Die Erwartungshaltung der Kontrollgruppe war im Gegensatz dazu hoch, die Frauen dort erwarteten im hohen Ausmaß Unterstützung aus ihrem sozialen Umfeld (vgl. 31).

Ziel dieser Überlegungen muss die Beobachtung des Patienten in seinem sozialen Netzwerk und ggf. die Entwicklung eines Interventionskonzeptes sein. Professionelle Beratung und familientherapeutische Maßnahmen können – rechtzeitig eingesetzt – so die Lage und Situation von Betroffenen und der Umgebung verbessern.

4.4.2 Belastung der Angehörigen

Nicht nur der Kranke bedarf der Unterstützung und der Hilfe. Die soziale – und auch die medizinische – Versorgung der Kranken braucht die Unterstützung durch die Angehörigen. Wie wichtig diese Verknüpfungen sind und welche Folgen Störungen verursachen können, wurde weiter oben ausgeführt. Zur Lösung solcher Schwierigkeiten ist es sinnvoll, sich die Probleme der Angehörigen vor Augen zu führen.

4.4.2.1 Problemfelder

Die Angehörigen werden durch mehrere grundsätzliche Faktoren – die zum Teil auch in anderen Kapiteln dieser Arbeit erörtert werden – stark belastet:

- Materielle und praktische Sorgen (z.B. Pflege, Finanzierung und Lebensunterhalt).

- Eigene Auseinandersetzung mit der Krankheit Krebs und mit dem Tod.

- Probleme im Umgang mit dem Kranken (auch partnerschaftliche Probleme und Beziehungsprobleme).

Zu letzterem Punkt wurden folgende Punkte empirisch ermittelt und zusammengefasst: (vgl. 34, S. 47)

- Verlustängste,

- Berührungsängste, Sexualität,

- Zunahme der Distanz (emotionaler Rückzug),

- Kommunikationsprobleme (Vermeiden von Gesprächen, Verleugnen von Krankheitsfolgen),

- zusätzliche – vom Patienten erwartete – Aufgaben,

- Unsicherheit hinsichtlich des Verhaltens gegenüber dem Patienten, z.B. seiner Unterstützung betreffend,

- Unsicherheit bezüglich des Krankheitsverlaufes,

- nicht übereinstimmende Bedürfnisse und Erwartungen der Familienmitglieder,

- Bedürfnisse und Erwartungen seitens des Patienten (z.B. vermehrte Rücksichtnahme),

- verändertes Verhalten des Patienten,

- Einschränkungen in der Freizeit und

- Konfrontation mit Leiden/Sterben.

4.4.2.2 Belastung der Kinder

Ein großes Problem, welches vor allem im europäischen Raum nicht ausreichend behandelt wird, ist die Lage der Kinder in betroffenen Familien. Forschungen (vgl. 34, S. 489) ergaben, dass Kinder einer sehr hohen emotionalen Belastung ausgesetzt sind und zudem noch eingeschränktere Möglichkeiten zur Verarbeitung haben. Besonders wichtig ist hier ein frühzeitiger Einsatz von therapeutischer Intervention. Die Untersuchung von Wellisch (vgl. 51) beschreibt Folgen, mit denen untersuchte Jugendliche aus entsprechenden Familien reagierten:

- Fortlaufen aus dem Elternhaus,

- sozialer Rückzug,

- Verschlechterung der schulischen Leistung,

- Diebstähle,

- Drogenkonsum und

- Promiskuität.

Weiterhin wird oft erwartet, dass die Kinder ihre jüngeren Geschwister versorgen. Als Spätfolgen wurden Störungen der altersgemäßen Entwicklung und die Ausbildung von Belastungsstörungen berichtet (vgl. 34, S. 48 f.).

4.4.2.3 Möglichkeiten der Angehörigenarbeit

Die folgende Aufstellung gibt einen kleinen Überblick über die vielfältigen Belastungen, die von den Angehörigen zu leisten ist. Der folgende Auszug gibt meines Erachtens eine wertvolle Anregung zur Angehörigenarbeit:

„Bei der Gratwanderung, die von den Angehörigen gefordert wird, kann vielleicht Richtschnur sein, sich an den Bedürfnissen des Kranken zu orientieren, Chancen zur Aktivierung zu nutzen, aber nicht aufzuzwingen, als Ansprechpartner für belastende Emotionen zur Verfügung zu stehen, aber deren Aussprache nicht zu forcieren. Es genügt oft, einfach da zu sein, die Tragfähigkeit der Beziehung unter Beweis zu stellen und dem Kranken ggf. als Rahmen oder Behältnis (holding function, containing) für seine Emotionen zu dienen. Wenn der Patient auf diese Weise erfährt, dass seine belastenden Gefühle von seinem Gesprächspartner ausgehalten werden, so kann ihm das selbst helfen, sie zu bewältigen.“ (11, S. 170)

Nach Studium der einschlägigen Literatur, sowie aufgrund meiner eigenen beruflichen Erfahrung muss ich feststellen, dass die Arbeit mit Angehörigen von vielen Seiten zur Zeit noch vernachlässigt wird. Finanzielle Aspekte sind dabei ein Januskopf, denn die von Angehörigen getragene Arbeit ist – wo überhaupt möglich – nur mit hohem finanziellen Aufwand zu ersetzen. Diese Arbeit kann aber nur von den Angehörigen geleistet werden, wenn die Ressourcen derselben noch nicht erschöpft sind. Verhindert werden kann das durch vielfältige Unterstützungsformen:

- Finanzielle Unterstützung,

- Fachliche Beratung,

- Austausch mit anderen Angehörigen,

- Personelle Hilfe (z.B. bei der Pflege) sowie

- Supervision und andere therapeutische Arbeit.

Auch hier wird wieder deutlich, welcher Bedarf an psychotherapeutischen und sozialarbeiterischen Leistungen in der Psychoonkologie besteht.

4.5 Sterben, Tod und Trauer

In unserer heutigen Gesellschaft wird der Tod von den meisten Menschen verdrängt. Gestorben wird meistens im Altenheim oder im Krankenhaus, das Sterbezimmer zu Hause, das Abschiednehmen am Sterbebett ist zur Rarität geworden. Während früher selbst kleine Kinder in den damaligen Großfamilien das Sterben und den Tod hautnah miterlebten, ja sogar mit ihm Aufwuchsen, ist heute das Sterben ein tabuisierter und technisierter Prozess. Der Umgang mit Sterbenden wurde im Laufe der Zeit von der Gesellschaft verlernt. Erst seit einigen Jahren ist ein Wandel zu beobachten: Autoren wir Saunders und Kübler-Ross rückten den Tod langsam wieder in das Blickfeld des Menschen. Mit den späten achtziger Jahren begann sich die Hospizbewegung auch in Deutschland zu etablieren. Von Jahr zu Jahr wurden mehr Hospizinitiativen und Hospizeinrichtungen gegründet, die heute auch dort, wo es die häusliche Situation nicht erlaubt, ein würdiges Sterben ermöglichen. Allerdings sind die Kapazitäten und Finanzierungsmöglichkeiten bei weitem noch nicht ausreichend.

4.5.1 Mitteilung der infausten Prognose

Der – erlebte – Sterbeprozess beginnt mit der Mitteilung (oder Gewissheit) der infausten Prognose. Bis vor ca. 20 Jahren war die Wissenschaft der Meinung, dass ein todgeweihter Krebskranker seine Prognose nicht wissen dürfe. Dafür wurden mehrere Gründe angegeben: (vgl. 38, S. 70 f.)

- Angebliche Selbstmordgefahr durch Ausweglosigkeit,

- vermutete Unfähigkeit der adäquaten Verarbeitung der Nachricht durch den Patienten,

- das Nehmen des letzten Restes Hoffnung des Patienten und

- eine vermeintlich schlechtere Compliance.

Die Unhaltbarkeit dieser Befürchtungen wurde mittlerweile in vielfachen Studien belegt (vgl. dazu ausführlicher: 22; 30; 41). Mittlerweile sieht man in der Offenheit viele Vorteile: Die Kommunikationsfähigkeit des Patienten wird erhalten und verbessert, er kann über seine Gefühle und den Sterbevorgang sprechen, Angelegenheiten die noch zu erledigen sind, können geregelt werden. Der Patient kann Abschied nehmen und die Angehörigen können den Prozess des Trauerns offen beginnen. Hoffnung (auf ein „leichtes, erfülltes“ Sterben) und Trost ersetzen Illusionen und Lügengebäude. Die Umgebung kann offen über den Tod sprechen (vgl. 38, S. 70; S. 72 f.). Der Mut zur Offenheit ist aber nicht als Freibrief zu sehen. Natürlich muss bei der Übermittlung der Prognose mit dem nötigen Einfühlungsvermögen – was schwierig ist – vorgegangen werden. Es muss dabei auch akzeptiert werden, dass der Patient im Zuge der Verarbeitung temporär verleugnet. Das Tempo, die Art und die Tiefe der Aufklärung muss dem individuellen Menschen angepasst werden: Den Patient „dort abholen, wo er steht…“ (46, S. 196). Das treffendste Bild einer gelungenen Aufklärung fand ich bei Böckle:

„Es geht darum, dem Patienten die harte Wahrheit so zu sagen, dass er sie sich selbst sagen kann. Man darf also die Wahrheit dem Patienten nicht wie einen Block vor die Füße legen, dass er nicht mehr vorbei kann. Besser ist es, die Wahrheit wie Randsteine den Weg entlang zu stellen. Der Patient kann sie jederzeit wahrnehmen; er kann seinen Blick auch davon ablenken, in Momenten etwa, in denen ihn die Wahrheit zu erdrücken droht.“ (6, S. 37)

4.5.2 Sterbephasen nach Kübler-Ross

Obwohl das Konzept der Sterbephasen von Frau Kübler-Ross sehr verbreitet ist, möchte ich hier doch aufgrund der Wichtigkeit dieser Theorie kurz darauf eingehen. (vgl. im folgenden: 26; 46, S. 196 ff.)

4.5.2.1 Erste Phase: „Nichtwahrhabenwollen“ und Isolierung [19]

Die erste Phase ist durch den Schock gekennzeichnet, der sich – bei der Nachricht des nahen Todes – fast zwangsläufig einstellt. Als Schutzmechanismus verweigert der Kranke jegliche Gedanken[20] und Gespräche über das Sterben. Er verliert sich in banale Dinge oder verrennt sich in abstruse Theorien, die beweisen, dass er nicht krank sei. Häufig stellt sich auch der Gedanke ein, dass der Befund vertauscht wurde. Kontakte zu Freunden und Familien werden abgebrochen, nichts soll an die Krankheit erinnern.

Diese Phase ist – wie jede der Phasen – wichtig für den Patienten. Hier – wie auch später – werden die Gedanken, die der Mensch zu diesem Zeitpunkt unmöglich ertragen und aushalten kann, auf dem Wege der Verleugnung „ausgeblendet“. Es ist wichtig, sich auf diese Reaktion einzustellen um das Vertrauen und die Gesprächsbereitschaft über das Sterben langsam wieder herzustellen. Um dem Patienten zu helfen, müssen Ausflüchte sinnvoll und vorsichtig abgefedert werden.

4.5.2.2 Zweite Phase: Zorn

Hat der Patient begriffen, dass er todkrank ist, überkommt ihn eine Phase des Zornes: Warum ich? Warum nicht ein „anderer, vielleicht alter Fremder“? Warum nicht die Anderen? Ich habe doch noch so viel zu tun! Warum tut ER mir das an? Was habe ich verkehrt gemacht? Waren meine Sünden so schlimm?

Diese Wut und der Zorn können auf bestimmte Personen (reale oder nicht reale), Mächte, auf das Schicksal oder auch auf den Kranken selbst bezogen sein. Die Wut kann offen ausgelebt werden oder der Grund für mangelnde Compliance oder Klagen über Mitmenschen, die Ärzte etc. sein. Eine wesentliche Schlussfolgerung aus dieser Erkenntnis ist, dass aggressive Stimmungen seitens des Patienten aus diesem Wissen heraus reflektiert werden müssen. Zeigt der Therapeut – trotz der Anfeindungen – unverminderte Empathie, wird ein Vertrauenszuwachs und ein Gefühl des Verständnisses schnell die Wut ablösen.

4.5.2.3 Dritte Phase: Verhandeln

In der dritten Phase beginnt der Patient „um sein Leben zu feilschen“. Er versucht mit dem Arzt einen Pakt einzugehen oder fragt, wie er denn sein Leben ändern müsse um noch ein halbes Jahr zu leben. Frau Kübler- Ross vergleicht die Situation mit der eines Kindes, welches nach der Ablehnung einer Bitte durch das Angebot einer Handreichung doch noch versucht, zum Ziel zu kommen. Ziele dieser Bitten können u.a. eine Verlängerung der Lebenszeit oder eine Verminderung der Schmerzen sein. Dieses Stadium kann für den Patienten aber auch eine Chance darstellen, wenn er durch eine aktivere Mitarbeit eine spürbare Verbesserung seiner Situation erfährt.

4.5.2.4 Vierte Phase: Depression

Erfährt der Patient schließlich die Aussichtslosigkeit seines Wunsches nach Besserung, bricht die Phase der Depression herein. Er begreift, dass er Abschied von der Welt nehmen muss, er merkt, dass ihm die Kontrolle über sein Leben entgleitet. Ihn überfällt die Angst vor dem Ende und der Isolation; Der Tod wird gedanklich vorweggenommen.

4.5.2.5 Fünfte Phase: Zustimmung

Der Patient hat nun mit seinem Schicksal abschlossen. Wesentliche Dinge sind erledigt, statt verbaler Kommunikation bevorzugen nun viele Patienten die bloße Anwesenheit vertrauter Menschen. Die Kranken werden häufiger müde, der Appetit verändert sich. Dinge aus der Umgebung verlieren an Wichtigkeit.

4.5.3 Supportive Maßnahmen

Als grundlegende und funktionelle Maßnahmen müssen hier zuerst eine ausreichende Schmerztherapie sowie die korrekte Pflege – auch in den letzten Stunden – gesehen werden. Aber auch auf der menschlichen und auf der therapeutischen Ebene gibt es Ansätze, die dem Kranken in der letzten Phase helfen. So erscheint in der Literatur der Begriff der „Psychotherapie für unheilbar Kranke“ (23, S.1239; siehe dazu auch ausführlich: 41). Obwohl einige Therapeuten eine Therapie nur bei einer vorhandenen Psychopathologie befürworten, ist es doch einleuchtend, dass eine Psychotherapie bei entsprechender Zieldefinition (vgl. Kapitel 4.3.1.2) bei jedem Sterbenden nützlich sein wird. In der oben bereits zitierten Quelle (23, S.1239) werden auch kognitive und psychodynamisch orientierte Kurzzeittherapien angegeben. Folgende Interventionsziele werden dort genannt: (vgl. ebd.)

- Verminderung sozialer Isolation und Verbesserung der erlebten sozialen Unterstützung,

- Reduktion von Hilflosigkeit und Kontrollverlust,

- Förderung des Ausdruckes von Emotionen und

- Hilfe bei der Umbildung von Selbstverständnis und Kohärenzerleben .

Besonders beachtenswert ist die „Vorübung“ der Sterbephase nach der Simonton-Methode. Da dessen Konzept in seinem Ablauf den Phasen des Sterbens angelehnt ist, bietet es – bei dafür geeigneten Patienten – die Möglichkeit, belastende Situationen bereits im Vorfeld unter therapeutischer Anleitung zu reflektieren.

Am Schluss möchte ich noch einmal auf die Notwendigkeit einer Nachsorge für die Angehörigen hinweisen.

4.6 Helfer in der Onkologie

Ein wichtiger Punkt der Psychoonkologie soll hier nicht unerwähnt bleiben: Die Betreuung der Helfer und Mitarbeiter in der Versorgung von Tumorpatienten. Durch das ständige Miterleben des Leides und des Sterbens schwerkranker Menschen sind vor allem Strategien zur Verarbeitung dieser Belastungen gefordert. Gerade die Krankheitsverarbeitung und die eigene Auseinandersetzung mit dem Thema „Krebs“ zwingt zu einer intensiven Beschäftigung mit den psychischen Folgen der Arbeit mit Krebskranken. Diese Aufgabe ist sowohl dem Helfer, als auch der jeweiligen Institution – wenn nicht sogar der Gesellschaft – zu stellen.

Dieses Thema seiner Dimension entsprechend zu vertiefen, würde dem Umfang dieser Arbeit sprengen. So müssen diese Anmerkungen, der Vollständigkeit und der Erinnerung halber, hier in dieser unangemessenen Kürze erscheinen.

4.7 Aufgabe der Sozialarbeit in der Psychoonkologie

Die Aufgabe der Sozialarbeit, die meist im Rahmen des Krankenhaussozialdienstes oder einer Beratungsstelle realisiert wird, hat als Hauptaufgabe

- den Hilfebedarf festzustellen,

- Ressourcen in der Umgebung des Patienten und bei dem Patienten selber zu evaluieren,

- Hilfemöglichkeiten zu planen und abzustimmen sowie

- den Kranken zu begleiten.

Dabei arbeitet der Sozialdienst/die Beratungsstelle mit allen anderen beteiligten Einrichtungen und Personen zusammen. Therapeutische Aufgaben (Psychotherapie/Soziotherapie) sollten Aufgabe der Psychotherapeuten oder Psychologen sein. Allerdings können, bei entsprechender Qualifikation, z.B. familientherapeutische oder soziotherapeutische Aufgaben an Sozialarbeiter oder Sozialpädagogen delegiert werden.

4.7.1 Tätigkeitsfelder der Sozialarbeit

Unabhängig von den Institutionen sozialer Arbeit möchte ich hier einen kurzen Überblick über mögliche Leistungen des Sozialdienstes bei onkologischen Patienten geben: (vgl. 9, S. 843 f.)

4.7.1.1 Allgemeine Beratung

- Informationen über Beratungsstellen, Selbsthilfegruppen, andere Hilfsinstitutionen.

- Beratung über ambulante und stationäre Therapiemöglichkeiten

- Beratung bei persönlichen Problemen und sozialen Frage

- Psychoonkologische Beratung von Helfern in der Onkologie (Ärzte, Pflegepersonal, Seelsorger, Psychologen, Ehrenamtliche)

- Beratung über Wege der Krankheitsverarbeitung

- Aufklärung und Informationen über die Krankheit Krebs

- Primäre und sekundäre Prävention

4.7.1.2 Krankenhaussozialdienst

- Hilfe bei der Verarbeitung der Diagnose/Prognose

- Hilfen zur Krankheitsbewältigung

- Krisenintervention

- Beratung über Nachlassverfügungen

- Planung von Pflege und Versorgung nach dem Krankenhausaufenthalt

- Beratung über Rehabilitationsmaßnahmen

- Beratung über Rentenangelegenheiten etc. (weitere Aufgaben des KSD sind selbstverständlich auch unter den anderen genannten Punkten zu finden)

4.7.1.3 Rehabilitationsberatung/Versorgungsberatung

- Beratung zu Rehabilitationsmaßnahmen oder zu anderen Weiterbehandlungsmöglichkeiten

- Beratung zur weiteren Berufsausübung

- Beratung über finanzielle Hilfen

- Sozialrechtliche Beratung zu folgenden Themen: Kranken- und Pflegeversicherung, Schwerbehindertengesetz; Rentenversicherung; Bundessozialhilfegesetz; Arbeitslosenversicherung etc.

- Mithilfe bei der Antragsstellung sowie Hilfe bei Widersprüchen

4.7.1.4 Psychosoziale Beratung

- Beratung zu allgemeinen psychosozialen Problemen

- Beratung zu Themen wie Partnerschaftsprobleme, Lebensbewältigung, Probleme mit Angehörigen

- Entspannungstraining, Hilfe bei der Stressbewältigung

- Beratung und Hilfen zu ergotherapeutischen Maßnahmen (Freizeitgestaltung, Sport, Kultur)

- Siehe auch oben unter „Allgemeine Beratung“

4.7.1.5 Pflege

- Organisation häuslicher Krankenpflege und häuslichen Hilfen

- Beratung bezüglich kosmetischer Maßnahmen

- Beratung zur Stomapflege, Sondenkost etc.

- Vermittlung von Ernährungsberatung

- Beratung von pflegenden Angehörigen

4.7.1.6 Angehörigenarbeit

- Beratung von Angehörigen

- Vermittlung zu Angehörigengruppen

- Sozialrechtliche Beratung

- Vermittlung familientherapeutischer Maßnahmen

4.7.1.7 Trauerarbeit

- Organisation und Durchführung von Sterbebegleitung

- Betreuung und Beratung Hinterbliebener

4.7.2 Anforderungen an SA/SP in der psychosozialen Arbeit

Die Arbeit eines SA/SP in der psychoonkologischen Fachrichtung setzt, neben den regelmäßig in der Sozialarbeit notwendigen fachlichen und persönlichen Vorraussetzungen, spezielle Fähigkeiten, Kenntnisse und Einstellungen voraus.

4.7.2.1 Fachliche Voraussetzungen

Der SA/SP muss über Krankheitsentstehung, Psychopathologie, Diagnoseverfahren, Therapieverfahren und Prognose von Geschwulsterkrankungen gut informiert sein. Durch die schnelle Erneuerung onkologischer Erkenntnisse ist eine ständige Weiterbildung notwendig. Das Wissen um Krankheitskonzepte und Krankheitsverarbeitung ist, genau wie Kenntnisse psychoonkologischer und psychosomatischer Konzepte und Verfahren sowie psychodiagnostischer Methoden unabdingbar. Der SA/SP muss Fachwissen über assoziierte Krankheitsbilder (somatoform/psychiatrisch) und gängige psychotherapeutische Verfahren (insbesondere über Gesprächsführung), Entspannungs- und Visualisierungstechniken besitzen. Auch Erfahrungen in der Krisenintervention, der Angehörigenarbeit und Grundwissen der Sterbebegleitung sind erforderlich.

4.7.2.2 Persönliche Voraussetzungen

Zu den persönlichen Voraussetzungen gehört eine gefestigte und sinnvolle Einstellung zu der Krankheit „Krebs“ und ihrer Behandlung. Es ist sicherlich schwierig, diese „richtige Einstellung“ zu finden. Sie kann in meinen Augen nur durch eine intensive gedankliche und gefühlsmäßige Auseinandersetzung mit dem Thema, durch fachliche Weiterbildung und durch Gespräche bzw. Diskussionen erreicht werden. Allerdings muss diese Einstellung ständig reflektiert und überdacht werden. Äußerst wichtig ist eine ausgeprägte Kommunikations- und Kooperationsfähigkeit. Die Kommunikation ist als Basis der psychoonkologischen Arbeit zu betrachten. Die Versorgung onkologischer Patienten stellt immer eine Teamarbeit dar, die einen ausgeprägten interdisziplinären Charakter hat. Dies wiederum erfordert – wie die Krankheit selbst – von jedem Beteiligten Geduld und Standfestigkeit. Um eine hohe Arbeitsqualität zu gewähren und um eigene psychische Probleme und Schäden zu verhindern, ist die Fähigkeit zur Selbstreflektion der Arbeit und die Bereitschaft zur Supervision zwingend notwendig.

6 Einrichtungen zur Betreuung onkologischer Patienten und deren Arbeit

Nachdem nun im vorherigen Kapitel ein Anforderungsprofil entworfen wurde, möchte ich hier einige Gedanken und Beispiele zur praktischen Umsetzung in der Realität liefern. Als Objekte dafür habe ich mir die Institution des Krankenhauses ausgesucht. Dort entstehen für den Patienten viele Probleme, was gleichzeitig den Handlungsbedarf auf dieser Ebene aufzeigt.

6.1 Kliniken

Zuerst möchte ich anmerken, dass hier zwei verschiedene Arten von Krankenhäusern betrachtet werden. Zum einen die Akutkrankenhäuser, in denen ja ein Großteil der onkologischen Arbeit geleistet wird und zum anderen die Rehabilitationskrankenhäuser. Dazwischen liegen noch die Fachkliniken, in denen primäre Therapie und Nachsorge überlappen können. Die Vorstellungen die hier genannt werden, sind in der Regel auf alle genannten Formen anwendbar, auch wenn ein Beispiel für eine andere Versorgungsform ausgelegt ist. Ausnahmen betreffen selbstverständlich Bereiche, in denen für die Einrichtungsform charakteristische Probleme behandelt werden.

Zur Umsetzung der in Kapitel 5 geschilderten Forderungen möchte ich hier als „Kern“ des Einrichtungsteiles dieser Arbeit zwei unterschiedliche Einrichtungen vorstellen: die onkologische Klinik des Städtischen Klinikums Nürnberg und die Habichtswaldklinik in Kassel.

6.1.1 5. Medizinische Klinik des Städt. Klinikums Nürnberg

Das Städtische Klinikum Nürnberg ist mit 2500 Betten das größte kommunale Klinikum in Deutschland. Betrachtet werden soll hier die 5. Klinik mit ihrem onkologischen Schwerpunkt (Leitung: Prof. Dr. Gallmeier). Die Klinik beinhaltet drei Stationen und eine Intensiveinheit mit insgesamt 112 Betten. Neben Patienten mit internistischen Leiden werden schwerpunktmäßig hämatologische und internistisch-onkologische Krankheiten[22] sowie auch Infektionskrankheiten behandelt. Seit 1980 existiert am Nürnberger Klinikum eine psychosomatische Abteilung (Leitung: Prof. Dr. Pontzen), mit der die 5. Klinik eng kooperiert. (vgl. dazu: 21).

Seit etwa zehn Jahren hat sich in der 5. Klinik eine „Arbeitsgruppe Biologische Krebstherapie“ gebildet, die neben der Erforschung sogenannter „unkonventioneller Methoden“[23] die Implementierung und Erprobung psychoonkologischer Konzepte und Theorien vorantreibt.

6.1.1.1 Personalstruktur

An der 5. Klinik wurde frühzeitig darauf geachtet, dass die Besetzung der Stellen mit „nur“ für ihr onkologisches Fachgebiet qualifizierten Mitarbeitern nicht ausreicht. So haben mehrere Ober- und Assistenzärzte zusätzliche Qualifikationen wie z.B. psychotherapeutische Weiterbildungen, Naturheilverfahren usw., die für die Arbeit mit dem Patienten Vorteile bieten. Dazu kommt ein intensives Rotationsverfahren, um den Mitarbeitern Einblicke in andere Fachbereiche zu geben sowie, um die Inhalte der eigenen Arbeit zu verbreiten. Die eigene Stelle einer Sozialarbeiterin und die Stelle einer Kunsttherapeutin wurde über Drittmittel finanziert. Das Pflegepersonal verfügt zum Teil über eine Fortbildung „Patientenorientierte Pflege/Psychosomatik in der Onkologie“ und wird in die Balint-Gruppenarbeit[24] der Station integriert (vgl. 19, S. 204 f.).

6.1.1.2 Beziehungspflege

In der psychosomatischen Medizin hat die Beziehung (und die Kommunikation) einen sehr hohen Stellenwert. Im Gegensatz zu dem herkömmlichen Konzept der Patienten-Therapeuten-Beziehung, die in ihrem Wesen stark asymmetrisch ist (vgl. 39, S. 225 ff.), steht hier die gleichberechtigte Beziehung zwischen Patienten, Ärzten, Pflegepersonal, anderen Mitarbeitern und der Umgebung der Patienten im Vordergrund (vgl. dazu auch: 12). Diese Vorstellung wird in Nürnberg in erster Linie durch strukturelle und organisatorische Rahmenbedingungen verwirklicht. Wesentlich dabei ist, dass dort versucht wird, beide Seiten – Patienten und Behandler – an den Vorteilen einer alternativen „Beziehungsmedizin“ teilhaben zu lassen (vgl. 19, S. 208-213).

6.1.1.3 Kooperation von Pflege und Therapie

In Krankenhäusern ist die strikte Trennung von Pflege und Therapie seit langer Zeit verankert. Versuch diese Trennung zu durchbrechen, führen häufig zu Widerständen auf beiden Seiten. Die eine Seite fürchtet – schlecht bezahlt und unterbewertet – um eine noch höhere Arbeitsbelastung, die andere Seite führt standesrechtliche Bedenken ins Feld. Diese Probleme traten nach einer Zeit der Euphorie auch in Nürnberg auf. Sogar von beiden Seiten verlangte Maßnahmen, wie Teilnahme der Schwestern bei Balint-Gruppen und Teilnahme der Ärzte bei Stationskonferenzen, wurden in der Praxis kaum unterstützt. Dem wird durch ständige neue Aufklärung und Diskussion über die Ziele der integrativen Psychoonkologie entgegengesteuert (vgl. 19, S. 216 f.).

6.1.1.4 Notwendigkeit der Integration

Der Anspruch, psychosomatische Arbeitskonzepte in einem Akutkrankenhaus durchzusetzen, gestaltete sich schwierig. Hauptgrund waren Arbeitsabläufe und Organisationsformen, aber auch Unverständnis seitens des Personals. Kappauf gibt an, dass „ein Medizinparadigma“, welches die „Krankheit als in einzelnen Organen oder Organsystemen lokalisierbare Störung des anatomischen Körpers auffasst und folgerichtig den Patienten ‚aufteilt’ und […] delegiert“ der Grund für diese Differenzen sei (19, S. 206 f.). Auch er räumt ein, dass bei dem heutigen Stand der Medizin dies die einzig richtige Form für den körperlichen Bereich sei, aber bei einem Krebskranken sei nun einmal auch der Blick des ganzen Menschen nötig ist Weiterhin ist bei der Einbindung psychosozialer/psychosomatischer Dienste zu bedenken, dass manche Patienten ablehnend reagieren oder psychische Krankheiten bei sich vermuten (ebda. S. 207). Dies ist ein weiterer Grund dafür, ein ganzheitliches Konzept zu bevorzugen, in dem auch der Psyche – von Beginn an – ein fester Platz eingeräumt wird. Kappauf belegt diese Erfahrung eindrucksvoll durch eine Kasuistik, in der er von einer seiner Krebspatientinnen berichtet. Der Arzt, psychotherapeutisch aus- und weitergebildet, untersucht sie und führt danach ein langes Gespräch mit der Patientin. In diesem Gespräch werden u.a. auch die Ängste und familiären Probleme der Patientin thematisiert. Nach dem Gespräch bedankt sich die Patientin und teilt dem Arzt mit, dass sie bereits befürchtet habe, dass der Arzt sie zum Psychotherapeuten schickt (ebda. S. 208).

6.1.1.5 Fortbildung und Supervision

Neue Konzepte und deren Umsetzung verlangen nach einer Begleitung. Ein Konzept kann meist nur dann erfolgreich sein, wenn die Ideen und Ziele den Beteiligten nahegebracht werden. Der Verlauf muss evaluiert werden, um so Problemen frühzeitig begegnen zu können. Auch die Ziele sollten so ständig überprüft und gegebenenfalls modifiziert werden. Eine intensive Fortbildung, Diskussion und Supervision mit allen Beteiligten ist insofern die Basis für die Verwirklichung der integrativen Psychoonkologie. Diese Forderung wird in Nürnberg sowohl durch interne als auch durch externe Maßnahmen wie wöchentliche Fortbildungsstunden, Weiterbildungsmaßnahmen und Supervisionen verwirklicht (19, S. 218).

6.1.1.6 Weitere Punkte

Es wurden, außer den genannten Punkten, natürlich weitere Maßnahmen ergriffen. Eine Auswahl davon möchte ich hier noch anführen: (vgl. 19, S. 214 f.)

- Veränderte Visitenführung: Einzelheiten zum Patienten werden vor der Zimmertür besprochen. So wird ein Gespräch über den Kranken am Bett vermieden. Der Patient genießt die volle Aufmerksamkeit der Visite.

- Angebot von supervidierten Patienten- und Familiengesprächen.

- Angebot eines Nachgespräches für die Angehörigen von verstobenen Patienten: Nach drei bis vier Monaten haben die Hinterbliebenen die Gelegenheit, niederschwellige professionelle Beratung zu erhalten.

- Nachtwachenfrühstück: Es wurde festgestellt, dass die meisten der sterbenden Patienten in der Nacht versterben. Die Nachtschwestern, die diesen Prozess begleiten, sind zum größten Teil Dauernachtwachen und haben so wenig Möglichkeit zum Gespräch mit Kollegen, wo sie diese Eindrücke verarbeiten könnten. Als Hilfe wurde nach der Nachtschicht alle zwei Wochen ein zwangloses Frühstück angeboten, bei der sich – ohne den Hintergrund einer Therapie- oder Supervisionssitzung – die Gelegenheit zum Austausch bietet.

- Kontakt zu Krebsberatungsstellen und Selbsthilfegruppen: Ein intensiver Kontakt und Austausch mit diesen Institutionen – es wurde dafür eigens ein „Nachsorgekreis“ gegründet – verbesserte die Versorgung der Patienten nach dem Krankenhausaufenthalt. Arztpraxen und benachbarte Kliniken stellten daraufhin häufiger psychoonkologisch problematische Fälle in der Klinikambulanz vor.

- Planerische Gestaltung des Klinikneubaus: Beim Neubau eines Traktes wurde versucht, die Räumlichkeiten den Erfordernissen der Psychoonkologie anzupassen. Es wurden Rückzugsmöglichkeiten und Kommunikationsinseln für die Patienten und das Personal und die Möglichkeit zur Freizeitgestaltung (wie z.B. ein Musikzimmer) geschaffen. Der funktionelle Charakter der Einrichtung wurde so weit wie möglich minimiert (ebda., S. 203 f.; S. 218).

6.1.1.7 Fazit

Es ziehen sich drei Punkte wie ein roter Faden durch das Konzept dieser Einrichtung:

Es wird ein symmetrisches Verhältnis zwischen Patienten und Behandlern angestrebt.
Das Konzept und der Geist der Einrichtung zeichnet sich durch Offenheit aus.
Die Belange aller Gruppen, ob Patienten, Therapeuten, Pflegepersonal oder Angehörige sind Maßstab zur Definition der Zielvorstellungen.

Dazu kommen die Forderungen der Klinikleitung, die Kappauf wie folgt definiert: (19, S. 208)

Die therapeutische Hauptaufmerksamkeit muss dem Krebskranken Menschen gelten und nicht dem Krebs.

Medizin wird dadurch Beziehungsmedizin, Onkologie wird als therapeutische Begleitung von meist chronisch Kranken verstanden.

Diese Beziehungsmedizin erfordert interprofessionelle Zusammenarbeit bei klarer Verantwortungszuständigkeit und wird als Reintegrationsmodell zur integrativen Medizin.

Dieses Konzept, verwirklicht im größten kommunalen Klinikum Deutschlands, lässt mich hoffen, dass die Vorstellungen, die in dieser Arbeit herausgearbeitet wurden, zumindest ansatzweise, realisiert werden können.

6.1.2 Habichtswaldklinik Kassel

Die Habichtswaldklinik ist eine 1986 gegründete Fachklinik in privater Trägerschaft (Werner-Wilhelm-Wicker-Kliniken KG) und hat 300 Betten. Sie umfasst fünf Abteilungen: Onkologie, Innere Medizin, Psychosomatik, Tinnitus und Ayurvedische Medizin. Ferner ist die Klinik in einem Verbund mehrer Krankenhäuser integriert, so dass alle Disziplinen abgedeckt werden. Für die Bereiche Onkologie, Innere Medizin und Psychosomatik ist die Klinik bei gesetzlichen und privaten Kostenträgern und Beihilfestellen zugelassen.

Die Prägung dieser Einrichtung unterscheidet sich wesentlich von anderen – meist öffentlichen – Krankenhäusern. Es werden neben der konventionellen Medizin vor allem alternative Verfahren angewendet, wobei die Kombination mehreren Verfahren angestrebt wird.

Dem Thema dieser Arbeit entsprechend, möchte ich mich im folgenden auf die onkologische Abteilung der Klinik (Leitung: Dr. Wolfrum) und deren Besonderheiten konzentrieren:

6.1.2.1 Therapiekonzept

In der Habichtswaldklinik wird versucht, die konventionelle Medizin mit der alternativen Medizin zu einer Ganzheitsmedizin zu verbinden. Beide „Schulen“ der Medizin werden gleichberechtigt nach den therapeutischen Erfordernissen angewendet. Dabei kommen unter anderem folgende Verfahren zur Anwendung:

Diagnostik

- Alle üblichen Diagnoseverfahren

- Naturheilkundliche Diagnoseverfahren

Onkologisch-internistische Therapie

- Hormon-, Chemo-, Radiotherapie

- Schmerztherapie

- Allgemeine internistische Therapie

- Palliativ-symptomatische Therapie

- Hyperthermie

- Chirotherapie

Krankengymnastische/
Balneophysikalische Maßnahmen

- Krankengymnastik

- Medizinische Bäderanwendungen

- Massagen (vielfältige Methoden)

- Kneipp-Anwendungen

- Thermalbäder

- Sauna

- Sportliches Angebot

Komplementäre Verfahren

- Immuntherapien

- Phytotherapie

- Homöopathie

- Traditionelle Chinesische Medizin

- Ayurveda

- Diverse andere Naturheilverfahren

- Ernährungstherapie

Entspannungsverfahren/

Kreativtherapie

- Autogenes Training

- Yoga

- Muskelrelaxation nach Jacobson

- Tanzen

- Meditation

- Tai Chi

- Musizieren

- Töpfern, Malen, kreatives Gestalten

Psychoonkologische Betreuung

- Einzel- und Gruppentherapie

- Simonton-Training

- Atemtherapie

- Familientherapie

- Sozialberatung

Tabelle 8: Therapiekonzept der Habichtswaldklinik (52, S. 45)

Diese Behandlungen werden sowohl stationär als auch ambulant angeboten.

6.1.2.2 Durchführung der Chemotherapie

Auch Chemotherapien werden in der Habichtswaldklinik durchgeführt. Dabei wird versucht, dem Kranken diese Prozedur – die ja teilweise mit extremen Nebenwirkungen verbunden ist – so angenehm wie möglich zu machen. Realisiert wird das durch eine Vorbereitung der Patienten mit naturheilkundlichen Verfahren sowie durch Meditationen. Während der Therapie wird der Patient intensiv vom Personal betreut und versorgt. Durch die Anleitung zu Eigenaktivitäten wie leichten sportlichen Tätigkeiten, wird der Patient weiter motiviert. Untersuchungen ergaben, dass die Belastungen der Chemotherapie so weitaus besser vertragen wurden. (vgl. 52, S. 53 ff.)

6.1.2.3 Ayurveda-Therapie

Ayurveda ist die Tausende von Jahren alte traditionelle indische Medizin. Der Name ist Sanskrit und bedeutet: das Wissen um das lange Leben. Ayurveda wird in Indien als Volksmedizin an 45 regulären Universitäten gelehrt und dient dort zur Behandlung von alltäglichen oder langwierigen Krankheiten. Die Philosophie des Ayurveda sieht einen engen Zusammenhang zwischen dem Körper, den Sinnes- und Handlungsorganen, dem Geist und der Seele. Neben der Therapie bietet Ayurveda auch besondere Diagnoseverfahren und vielfältige gesundheitsfördernde Verfahren. In der Theorie des Ayurveda spiegelt sich der „Kosmos“ im Menschen wieder. Auf diese Annahme bauen sich die vielfältigen Verflechtungen der Ayurveda-Lehre auf. (vgl. 33, S. 26 f.)

In der Habichtswaldklinik werden Teile der Philosophie auf westliche Verhältnisse übertragen. Dabei entstand ein Therapiekonzept, das im wesentlichen aus innerlichen und äußerlichen Fett- und Ölkuren, Ausleitungsmaßnahmen, Wärmebehandlungen, Massagen und einer Ernährungstherapie besteht. Dazu kommt – gerade bei den Therapien – eine liebevolle Zuwendung zum Patienten sowie Meditationen. Bei Krebspatienten erfreuen sich diese Therapien großer Beliebtheit. Der Grund dafür ist aus meiner Sicht in Faktoren zu vermuten:

- Reinigende Wirkung (geistig und körperlich)

- Ernährungsumstellung (keine Diät sondern ausgewogene und gesunde Ernährung)

- Aktive Gesundheitsarbeit des Patienten

- Entspannung und Meditation (z.B. Sinnfindung, Hilfe bei der Krankheitsverarbeitung)

- Kombination mit gesellschaftlichen und ergotherapeutischen Angeboten

- „Wellness-Wirkung“

Der Punkt der Ernährungsumstellung scheint mir aus medizinischer Sicht besonders bedeutsam zu sein. Beim fortgeschrittenen Krebs kommt es zur sog. Tumorkachexie (Auszehrung). Sie wird durch verschiedene pathophysiologische Vorgänge induziert. Dabei kommt hinzu, dass auch der Appetit nachhaltig gestört ist (vor allem auch durch die Chemotherapie und Bestrahlung). Oft verspüren die Patienten einen regelrechten Ekel vor dem Essen. Gleichzeitig ist gerade dann der Bedarf an gesunder Nahrung sehr hoch. Die ayurvedische Küche, die aus ernährungsphysiologischer Sicht sehr günstig zusammengesetzt ist, hat einen völlig eigenständigen Geschmack, so dass die Aufnahme der Mahlzeiten – durch andere Eindrücke – den Patienten leichter fällt. Dazu kommt, dass die Patienten in die Zubereitung der Mahlzeiten in drei klinikeigenen Küchen lernen. Die Patienten können sich so zu Hause weiterhin nach der ayurvedischen Küche ernähren. Die aktive Arbeit der Patienten für ihre Gesundheit, verbunden mit dem guten Gewissen der gesunden Ernährung und der Chance zur Fortsetzung nach dem Klinikaufenthalt, stellt aus meiner Sicht eine gelungene Umsetzung psychoonkologischer und medizinischer Ziele dar. (vgl. zu Ayurveda: 52, S. 78 ff.; S. 135 ff.)

6.1.2.4 Körper und Geist

Imponierend ist in der Habichtswaldklinik die sehr auf die geistige Ebene des Menschen zielende Ausrichtung. Auch wenn diese Form sicherlich nicht für jeden Menschen geeignet ist, so führt doch diese – nicht aufdringliche – Philosophie zu einer Kraft der Ruhe und positiven Besinnlichkeit. Die Folge ist, dass der Entspannungseffekt einen anderen Zugangsweg nimmt und das ganze Ambiente weniger an eine – auch mit harten schulmedizinischen Mitteln arbeitende – Klinik erinnert als vielmehr an ein Zentrum geistiger und körperlicher Erholung. Zusammen mit der intensiven Zuwendung auf den GANZEN Menschen stellt dieses Konzept in meinen Augen eine sinnvolle, wenn auch außergewöhnliche, Alternative in der Bandbreite therapeutischer Einrichtungen dar. Dazu schreibt der leitende Abteilungsarzt Dr. Wolfrum folgendes: (52, S. 46)

„Der Patient kann […] bei uns Zeit, Raum, und Anleitung finden, seine religiös-spirituellen Bezüge zu entdecken und zu erweitern. Die einzelnen Bestandteile der Therapie sollen sich in ihrer Wirkung optimal ergänzen, um die durch die Krankheit oft zerstörte Einheit von Körper, Seele und Geist wieder neu aufbauen zu können.“

Betrachtet man zum Schluss das in Kapitel 5.2 postulierte Anforderungsprofil an onkologische Einrichtungen, so wird man dieses in zahlreichen Merkmalen des Klinikkonzeptes wiederfinden. Noch tiefer wird dieser Eindruck bei einer Betrachtung vor Ort, wenn auch die Architektur und Gestaltung der Klinik das menschliche Klima des Personals unterstützen.

6.2 Andere Einrichtungen

Der beschränkte Rahmen dieser Arbeit lässt leider nur wenig Raum zur Vorstellung onkologischer Einrichtungen. Es sollte aber nicht vergessen werden, dass auch in ambulanten Einrichtungen, in Beratungsstellen, Selbsthilfegruppen und weiteren Institutionen die Implementierung psychoonkologischer und psychosomatischer Erkenntnisse versucht werden sollte. Aus meiner Sicht ist aber vor allem ein Punkt anzustreben: Die Integration Krebskranker in die Gesellschaft und die Enttabuisierung. Die Realisation dieser Ziele wird beispielsweise gefördert durch

- offene Aufklärung über Krebs,

- Medienpräsenz seriöser Fachleute,

- Einbindung onkologischer Therapiekonzepte in das öffentliche Leben z.B. durch „gemeindenahe“ Schwerpunktpraxen, Freizeitmaßnahmen mit onkologischen Patienten (z.B. Volkshochschulkurse, Klinikfeste),

- Thematisierung des Themas „Krebs“ im Schulunterricht und durch

- verstärkte Bemühungen der Reintegration Krebskranker in das Arbeitsleben.

Vorraussetzung für den Fortschritt der Psychoonkologie und Psychosomatik ist aber vor allem ein Wandel in den Köpfen derer, die den Sinn einer humanen Medizin noch nicht begriffen haben:

„Medizin ist mit Gefühl angewandte Naturwissenschaft.“

Gerhard Uhlenbrock, dt. Immunbiologe

Um aber eine Wandlung in den Köpfen zu erreichen, bedarf es einer umfassenden Aufklärung, Ausbildung und Fortbildung aller Personen, die mit onkologischen Patienten umgehen. Dieses Umdenken muss bereits in der Ausbildungsphase einsetzen. Je später eine Änderung der Blickweise eintritt, desto mühevoller muss sie sich gegen die bereits internalisierten Ansichten und Verhaltensweisen durchsetzen.

7 Schlusswort

Im Laufe dieser Diplomarbeit wurde die Krebserkrankung mit ihren Folgen für Mensch und Gesellschaft beschrieben. Es wurden zwei unkonventionelle psychoonkologische Verfahren, die Psychotherapie nach den Ideen des Lawrence LeShan und die Therapiemethode von Carl Simonton in ihren Grundzügen erklärt. Diese beiden sich gut ergänzenden Methoden, sind – nach meiner Überzeugung – eine gute Möglichkeit, die Krankheit „Krebs“ individuell zu bewältigen. Diese Erkenntnisse und andere Aspekte der Psychoonkologie bildeten die Grundlage zur Definition eines Anforderungsprofiles für psychoonkologische Einrichtungen. Zum Schluss wurden zwei Kliniken vorgestellt, in denen Teile dieser Vorstellungen verwirklicht wurden.

Die Beachtung durch die Fachwelt und der Zuspruch der Patienten, den diese Einrichtungen erfahren, zeigt den Bedarf und die Realisierbarkeit der geschilderten Konzepte an. Schwierigkeiten bereiten Vorbehalte von Entscheidungsträgern und auch von Mitarbeitern, die, zusammen mit finanziellen Problemen, den Fortschritt solcher Institutionen behindern. Nun setzt aber in der Bevölkerung und auch in Fachkreisen langsam ein Gesinnungswandel ein: Die Ziele werden anders definiert als vor 20 Jahren. Der Mensch, vormals Gegenstand der Medizin, wird zunehmend als aktiver Teil der Medizin akzeptiert. Die Krankheit wird somit wieder Objekt der Heilkunst.

So hoffe ich, dass auch diese Arbeit einen – wenn auch winzig kleinen – Beitrag zur Verbesserung der psychoonkologischen Versorgung leistet.

Sven Fritz

Königslutter, den 9. Januar 2001

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Abkürzungen der Periodika nach:
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[1] In dieser Arbeit wird der Begriff „Krebs“ für alle bösartigen Tumorerkrankungen verwendet.

[2] Metastase: Tochtergeschwulst eines Primärtumors.

[3] Diese „Fünfjahresüberlebensrate“ ist die Standardgröße bei Krebsstatistiken. Sie bezeichnet den Prozentsatz der Patienten, die fünf Jahre nach Diagnosestellung noch leben.

[4] Auf genauere Erklärungen verzichte ich hier – wie auch bei den folgenden Themen – aus Platzgründen.

[5] Ich bitte die Überspitzung dieser Passage zu entschuldigen. Diese These ist sicherlich gewagt und spiegelt nur ein subjektives Fragment von Erfahrung wieder. Sie ist als metapherartige Beschreibung meiner eigenen Eindrücke bezüglich der Einstellung zu Krankheiten in unserer Gesellschaft zu verstehen.

[6] Z.B. Rauchen, Alkohol, ungünstige Ernährungsweisen, Freizeitgestaltung etc.

[7] Wobei die Leber keine Schmerzrezeptoren hat…

[8] Gemeint sind die immer wieder auftauchenden Vorschläge zur Beitragskoppelung an ein bestimmtes Verhalten wie z.B. Gewichtsreduktion.

[9] Der Begriff Krankheitsverarbeitung könnte – bei einer unheilbaren Krankheit – allerdings auch durch den Begriff „Sterbeverarbeitung“ ersetzt werden. Durch diesen Wechsel des Begriffes wird meiner Meinung nach der Sonderfall des Copings einer unheilbaren Krankheit verdeutlicht.

[11] Iatrogen: durch die medizinische Behandlung verursachte Schäden.

[12] Dieser Punkt ist allerdings – wie die medizinische Sicht hier generell – kritisch zu betrachten.

[13] Der Begriff der Simonton-Methode ist rechtlich geschützt. Dem Charakter dieser Arbeit entsprechend verzichte ich bei weiteren Nennungen auf die Kennzeichnung „®“.

[14] LeShan verwendet diesen Begriff nicht, er wurde von mir gewählt.

[15] LeShan vergleicht interessanterweise die Situation eines Krebskranken mit der Lage eines Konzentrationslager-Insassen – ein Vergleich, der in meinen Augen zum Nachdenken und Philosophieren über Verzweifelung und Vernichtung einlädt. (LeShan 1977, S. 103)

[16] Auch wenn der Begriff „Vorteile“ bei Krebs nicht angebracht erscheint, so verwendet die Übersetzung des zugrundelegenden Buches von Simonton diesen Ausdruck.

[17] Dieses Vorgehen ist in meinen Augen diskussionswürdig. Dies gilt zumindest für die Form der Direktheit, mit der Simonton vorgeht. Es besteht die Gefahr, dass latente Ängste weiter geschürt werden. Es bedarf also einer optimalen, geschickten Zuwendung auf die Belastbarkeit des Patienten. Um negative Folgen zu vermeiden, müsste das Vorgehen genau auf die vorhandenen Coping-Mechanismen abgestimmt werden.

[18] Diese Liste ist, wie die Aufzählung der Elemente, nur eine Auswahl. Die Liste kann beliebig ergänzt werden.

[19] Die Situationen, die hier und bei den anderen Phasen genannt werden, sind selbstverständlich nur mögliche Reaktionen.

[20] Zumindest gesteht er sich die Gedanken nicht ein.

[21] Um bei der deutschen Sprache zu bleiben: Vorsorgeuntersuchungen, hier routinemäßige Untersuchungen in bestimmten Altersstufen.

[22] Hauptsächlich Lymphomkrankheiten wie Leukämien, Morbus Hodgkin etc.

[23] Wozu im medizinpsychologischen Bereich auch die Simonton-Methode gehört.

[24] Balint-Gruppen: Berufsbezogene Selbsthilfegruppe, in der Probleme aus der Tätigkeit z.B. durch Selbsterfahrungstechniken behandelt werden.

Männer		Frauen
Krebslokalisation	Erkrf. pro 100.000 Einw.	Krebslokalisation	Erkrf. pro 100.000 Einw.
Lunge	17,1	Brustdrüse	26,4
Prostata	16,9	Dick- und Mastdarm	15,9
Dick- und Mastdarm	14,6	Leukämien und Lymphome	9,6
Leukämien und Lymphome	10,1	Gebärmutterkörper	5,8
Harnblase	6,2	Lunge	5,1
Magen	5,9	Magen	4,8
Mund und Rachen	4,4	Eierstock	4,7
Nieren	4,2	Gebärmutterhals	3,3
Gesamtzahl der Neuerkrankrankungen pro Jahr in Deutschland
164.900		173.400

Männer		Frauen
Krebslokalisation	Tote pro 100.000 Einw.	Krebslokalisation	Tote pro 100.000 Einw.
Lunge	26,4	Brustdrüse	17,9
Dick- und Mastdarm	12,7	Dick- und Mastdarm	15,7
Prostata	10,6	Lunge	8,6
Leukämien und Lymphome	7,2	Leukämien und Lymphome	7,6
Magen	6,8	Magen	6,7
Bauchspeicheldrüse	5,0	Eierstock	6,3
Harnblase	3,9	Bauchspeicheldrüse	5,8
Nieren	3,6	Galle	3,4
Gesamtzahl der Sterbefälle an Krebs pro Jahr in Deutschland
107.618		102.472

Laboruntersuchungen	Operative Freilegung des Tumors
Röntgenuntersuchungen	Szintigraphie
Computertomographie	Kontrastmitteluntersuchungen
Kernspinuntersuchungen	Endoskopien
Ultraschalluntersuchungen	Biopsien