Um ein effektives Betreuungskonzept für Krebspatienten zu
erarbeiten, ist es wichtig, sich mit der psychischen und lebenspraktischen
Verarbeitung der Krankheit „Krebs“ auseinander zu setzen. Dabei spielen
folgende Faktoren – die hier durchaus chronologisch-phasenweise betrachtet
werden können – eine wichtige Rolle:
-
Konzept des eigenen Körpers und der Seele
-
Einstellung zur Gesundheit und zur Krankheit „Krebs“
-
Konzept der Krankheit Krebs vor
Verdacht/Diagnose
-
Erleben der „Verdachtsphase“
-
Auseinandersetzung mit der Diagnose
-
Entscheidung und Auseinandersetzung bzgl. Therapie
-
Rehabilitation
-
Auseinandersetzung mit der Situation „Leben mit dem
Krebs“
-
Konfrontation mit dem Rückfall/der Progredienz
Bei diesen Phasen ist zu beachten, dass hier ja nicht nur
der Patient, sondern auch seine soziale Umgebung involviert ist. So
vervielfältigt sich die Zahl der „Variablen“ mit jeder für den Patienten
wichtigen Gruppe. Meist ist davon auszugehen, dass folgende Gruppen eine Rolle
spielen und somit das Verhalten, Erleben und Denken des Patienten
beeinflussen:
-
Partner
-
Kinder
-
Verwandtschaft
-
Freundeskreis
-
Arbeitskollegen
-
Arbeitgeber
-
Mitpatienten
-
Therapeuten
-
Gesellschaft
-
Kulturkreis
Wenn man nun die weiter obengenannten phasenähnlichen Faktoren
noch einmal auf die hier genannten signifikant wichtigen Gruppen bezieht, wird
einem erst die Komplexität und Multidimensionalität der Konfrontation mit der
Krankheit deutlich. Gleichzeitig findet man hier auch die Chance, eine patientenzentrierte
Form der Betreuung zu entwickeln. Aus meiner Sicht ist es wichtig, von der
herkömmlichen Form der Betreuung, die sich sehr problemzentriert und
monoprofessionell darstellt, weg zu einer neuen Gestalt zu gelangen. Es ist
eine Vision, die aber durchaus mit dem derzeitigen Trend einer zunehmenden
Verbreitung von Case-Management-Strukturen realisiert werden könnte.
Um die Behandlung Krebskranker grundsätzlich zu ändern, sind
allerdings Änderungen notwendig, deren schnelle Realisierung utopisch ist. Die
Chance zu Veränderung besteht leider erst beim Erreichen der potentiellen
Patienten, dann, wenn der konkrete Verdacht einer Krebserkrankung vorliegt.
Sinnvoll und hilfreich wäre vielmehr ein weit früherer Ansatz, der mit einer
verbesserten Aufklärung über die Krankheit beginnen würde. Aber auch in der
Krebsfrüherkennung liegt eine Möglichkeit, Risikogruppen gezielt im Sinne
einer „gesteuerten“ Auseinandersetzung mit Krebs zu betreuen. Nur: wer hat
Interesse an einer Verbesserung? Die Kostenträger, die zumindest ein monetäres
Interesse an einer effektiveren Betreuung und Behandlung schwerkranker
Patienten haben müssten, beweisen ständig aufs Neue ihren kurzfristigen
Blick bezüglich ihrer Ausgaben. Der überlegte, langfristige Handlungsrahmen
lässt weiterhin auf sich warten. Statt hohen Kosten durch eine verbesserte
Präventivmedizin zu begegnen, werden zur Zeit immer wieder Regularien
verabschiedet, die kurzfristig zwar die Ausgaben reduzieren aber langfristig in
absehbarer Weise entweder zu einer Kostenlawine oder zu einer massiven
Verschlechterung der gesundheitlichen Versorgung führen.
Bleibt der Blick auf die potentiellen Patienten. Haben sie
ein Interesse an einer verbesserten Aufklärung und Auseinandersetzung mit der
Problematik? Eine Untersuchung des kulturellen und gesellschaftlichen Umgangs
mit diesem Problem könnte den Weg zu einer Veränderung des Verhaltens
aufzeigen. Meine Auseinandersetzung mit dem Thema und das Beobachten der Gesellschaft
bringen mich zu der Vermutung, dass das Thema Krebs mit einem enormen „Tabu“
behaftet ist. Ähnlich, wie andere Krankheiten mit einer schlechten Prognose –
wie zum Beispiel Multiple Sklerose oder Alzheimer – verursacht die
„Unbegreiflichkeit“ dieser Leiden eine Angst. Fatalerweise verbunden mit einer
Ausgrenzung oder teilweisen Diskriminierung der daran erkrankten Personen. Die
Krankheit Krebs ist nach meinen Erfahrungen noch nicht „gesellschaftsfähig“. Im
Gegensatz dazu stehen Erkrankungen wie Herz-Kreislauf-Krankheiten, die ja das
„Zeugnis einer hart arbeitenden Person“ darstellen, die an „ihrem Einsatz für
die Gesellschaft“ Schaden genommen hat.
Der Krebskranke hat aber eine Krankheit, deren Ursachen kaum bekannt sind – und
eine Krankheit die jeden von uns treffen kann. Eine Krankheit, die durch ihre
Unausweichbarkeit Angst und Verdrängungsprozesse auslöst.
In den folgenden Kapiteln soll nun versucht werden, die oben
beschriebenen Phasen zu beleuchten.
Die Einstellung des Individuums zu seinem Körper und zu
seiner Gesundheit stellt ein wichtiges Kriterium zur Untersuchung von
Verhaltensweisen kranker Menschen dar. Um hier eine Grundlage für das
unterschiedliche Verhalten – sowohl vor als auch nach einer
Krebsdiagnose – zu schaffen ist ein Exkurs in die Sozialmedizin mit ihrer
Forschung über gesundheitsrelevantes Verhalten sinnvoll:
Im Gegensatz zu früher versteht man heute unter dem Begriff
„Gesundheitsrelevantes Verhalten“ nicht nur Anstrengungen zur Gesunderhaltung,
sondern auch bewusste oder unbewusste Verhaltensweisen, die zu einer Schädigung
oder Schwächung des Menschen führen. Durch die Tatsache, dass eine Vielzahl von
Verhaltensweisen gesellschaftlich bedingt sind, wird hier das enorme „Machtpotential“
von gesellschaftlichen Bedingungen für die Betreuung und Problembetrachtung
deutlich. Die verschiedenen Facetten der Reaktionen lassen sich in einigen
Modellen erklären (s.u.).
Gesundheitsschädigende Verhaltensweisen und die Einstellung
zu Körper und Gesundheit werden vor allem in der Kindheits- und Jugendzeit
gelernt und verfestigt. Leider werden diese Verhaltensweisen – die ja
ursprünglich durchaus „angenehme Folgen“ hatten
– auch im Erwachsenenalter meist weiter fortgeführt. Der Grund dieser
Verhaltenskonsistenz ist in der langen Latenzphase zwischen dem Verhalten und
den negativen gesundheitlichen Folgen zu finden. Hierbei spielen
gesellschaftliche und sozialpsychologische Determinanten eine entscheidende
Rolle. Durch die Fähigkeit der Selbstreflexion, dem Bildungsgrad, aber auch
durch Rückmeldungen der Umgebung auf das gezeigte Verhalten besteht hier die
Möglichkeit des Durchbrechens negativer Verhaltensmodi. Auch bestehende
Werte und Normen in der jeweiligen Lebenslage können hier Einfluss nehmen.
Modelle dieser Interaktionen wurden in den USA zwischen 1950
und 1980 entwickelt: (vgl. 39)
Dieses 1957 von Leon
Festinger (vgl. 13) entwickelte Modell geht von einer Verharmlosung des
gesundheitlichen Verhaltens aus. Dabei werden Strategien entwickelt, die dahin
zielen, dass das gesundheitsschädliche Verhalten doch eigentlich gesund sei
(Beispiel: Rotweingenuss schützt vor Herzinfarkt), dass Verhalten kontrollierbar
sei („wenn die Leber schmerzt,
kann ich immer noch weniger trinken“), dass negative Folgen nicht wahrgenommen
werden („ich bekomm’ schon keinen Lungenkrebs“), dass ein anderes, vermeintlich
schädlicheres Verhalten verglichen wird („Bier ist doch viel harmloser als
Korn“) oder dass das Risiko relativiert wird („ich sterbe eh’ an Krebs).
Bei diesem populären Modell wird die These postuliert, dass
der Glaube an den eigenen Einfluss auf die Gesundheit, die Wahrnehmung von
gesundheitlichen Gefahren, die Motivation zur Gesunderhaltung und die
Beurteilung von Einsatz für die Gesundheit und dessen Gewinn
gesundheitsschädliches Verhalten reduzieren. (vgl. 4; 36)
Hier werden in erster Linie normative Bedingungen als
Determinanten für gesundheitsrelevantes Verhalten gesehen. Verschiedene
Untersuchungen haben gezeigt, dass Werte, die Gesundheit als „wichtiges und
schützenswertes Gut“ ansehen, in niedrigeren Schichten einen geringeren Wert
haben, als in der Mittel- bzw. Oberschicht. Ferner wurde gefolgert, dass der
Körper in den unteren Schichten eher als Gebrauchsgegenstand angesehen wird. Es
ist auch eine zeitliche Verdrängungstendenz zu beobachten, die unangenehme
Dinge und gesundheitliche Folgen in die Zukunft schieben. Auch ein Informationsdefizit
an gesundheitlich relevantem Wissen erklärt das – statistische –
Hinterherhinken der unteren Schichten.
Als relativ neue Studie an 480 erwachsenen Schweizern zeigte
Buchmann (vgl. 7) die
unterschiedlichen Bewertungsmuster von Gesundheit als Symbolwert versus
Gesundheit als Gebrauchswert. Symbolwert heißt hier, dass Gesundheit als
stärkere Betonung des Körpers, als integraler Bestandteil der persönlichen
Integrität gesehen wird, während Gebrauchswert den Körper instrumentalisiert.
(sinngemäß ebd.) Die Ergebnisse:
Niedrige
Bildung Mittlere Bildung Höhere Bildung
Gesundheit
als Symbolwert 22,4
% 47,4 % 58,7 %
Keine
Präferenz 30,9
% 24,2 % 22,6 %
Gesundheit
als Gebrauchswert 46,7
% 28,4 % 18,7 %
Tabelle 4: Bewertungsmuster gegenüber Gesundheit (Symbolwert
vs. Gebrauchswert) in Abhängigkeit vom Bildungsgrad. (7, S.
86, modifiziert durch den Verf.)
Dieses Modell nutzt die Tendenz des Menschen, ein Selbstbild
darzustellen, welches von den Mitmenschen als eine positive Figur registriert
wird, aus. Es geht davon aus, dass die Kraft des oben erwähnten Wunsches – bei
entsprechender gesellschaftlicher Verstärkung – größer ist, als das
verlockende Beibehalten oder Annehmen eines gesundheitsschädigenden
Verhaltens. Als Schlussfolgerung ist demnach, durch die Beeinflussung von
relevanten Sozialisationsinstanzen, eine Änderung von unerwünschten
Verhaltensweisen möglich.
Meines Erachtens nach sollte aber trotz der vermeintlich
„einfachen und einleuchtenden Rezepte“ nicht der multifaktorielle Aspekt des
menschlichen Handelns außer Acht gelassen werden. Lebensstile gehören zu der
Persönlichkeit, die bekanntermaßen vielfältig, vielschichtig und individuell
ist. Die Gefahr bei Präventionsmaßnahmen – gerade auch bei „verordneten“ Maßnahmen
durch Krankenkassen
– sehe ich bei einem Eingriff in die Persönlichkeit. Der Wille zur Wahl des
Lebensstiles und damit auch des Gesundheitszustandes stellt meiner Meinung
nach ein wesentliches Merkmal eines freien Menschen dar.
Früher oder später setzt sich die meisten Menschen – in
unterschiedlicher Weise – mit einer möglichen eigenen Krebserkrankung
auseinander. Die Gründe dafür können vielfältiger Natur sein:
-
Krebserkrankung im sozialen Umfeld,
-
Berichte aus den Medien,
-
gedankliche Beschäftigung mit dem Tod,
-
eigene Krankheit,
-
Krebsfrüherkennungsuntersuchungen etc.
Bei diesen Gedanken werden nun die im Laufe des Lebens
erlebten Eindrücke zu einem eigenem Bild der Krankheit und der Bedrohung
durch Krebs zusammengesetzt. Dieses subjektive Krankheitsbild ist, wie z.B. die
Untersuchungen von Verres
ergaben, eher „intuitiv als rational-kognitiv“ gefärbt(49, S. 18). Diese – bedrohlich empfundenen
– Eindrücke führen häufig zu Abwehrmechanismen, die eine sinnvolle
Auseinandersetzung mit der Thematik vereiteln:
|
Kognition
|
Denkbarer Abwehrmechanismus
|
|
„Ich habe keine Angst und bin auf alles vorbereitet.“
|
Verleugnung
|
|
„Vor Krebs und der Krebsfrüherkennungsuntersuchung
habe ich keine Angst. Aber ich bin dagegen, weil die Ärzte daran ja nur
verdienen wollen.“
|
Rationalisierung
|
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„Ich will gar nicht an Krebs denken. So komme ich am
besten zurecht.“
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Vermeidung
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|
„Meine Frau hat Angst vor Krebs. Deshalb hat sie auch
mich zur Krebsfrüherkennungsuntersuchung angemeldet.“
|
Projektion
|
Tabelle 5: Elemente subjektiver Krankheitstheorien als
möglicher Ausdruck von Abwehrmechanismen (49, S. 45)
Interessant ist diesem Zusammenhang eine Diskrepanz in
Hinsicht auf das eigene Risiko an Krebs zu erkranken versus der Einschätzung
des generellen Krebsrisikos. Bei einer Untersuchung von Verres (49, S.165 f.) sollten befragte Laien das prozentuale
Risiko für beide Fälle schätzen. Das Ergebnis ergab nahezu reziproke Werte. 81%
(n= 101) schätzten, dass viele Menschen an Krebs erkranken (18% dagegen nur
wenige Menschen). Im Gegensatz dazu schätzten nur 24% der gleichen Befragten
das eigene Risiko als hoch ein (71% schätzten ein kleines Eigenrisiko)!
Diese Zahlen mögen als Hinweis auf den hohen Verdrängungsgrad einer eigenen
Krebserkrankung dienen.
Die Laientheorie bzgl. „Krebs“ wandelt sich mit dem Maß der
persönlichen Betroffenheit, je nachdem, wie weit oder nah der unmittelbare
Bezug vorhanden ist. Auch hierzu hat Verres
ein prägnantes Modell entworfen:
|
Lebensweltliche
Erfahrung bezüglich Krebs
|
Eigene
Betroffenheit
|
Bedeutung für
subjektive Krankheitstheorie und Verhalten
|
|
Noch keinerlei persönliche
Auseinandersetzung mit dem Krebsproblem; keine sinnliche
Wahrnehmungsgrundlage.
|
niedrig
|
Meinungslosigkeit;
Aussagen spiegeln „Allerweltswissen“ wieder. Unhinterfragter Rückgriff auf
Sinnunterstellungen und gesellschaftliche Wissensvorräte.
|
|
Zwar
Konfrontation mit dem Krebsproblem, aber eigene Stellungnahme vermeidbar
(z.B. beim Hören/Lesen über Krebs).
|
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Aktualisierung
gängiger Krebs„bilder“; Vorstellung von Krebs als Wirklichkeit in der
Gesellschaft, in der Nachbarschaft. Beginnende Reflexion.
|
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Weiter relativ
theoretische Konfrontation mit dem Krebsproblem, jetzt jedoch eigene
Stellungnahme nicht mehr vermeidbar (z.B. bei persönlicher Aufforderung zur
Krebsvorsorge).
|
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Vorstellung von
Krebs als Möglichkeit für die eigene Person; die kognitive Repräsentation des
Themas „Krebs“ wird in Bezug gesetzt zur kognitiven Repräsentation der
eigenen Person, d.h. zum Selbstbild.
|
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Mittelbare
Konfrontation mit dem Krebsproblem durch erlebte Erkrankung einer
Bezugsperson.
|
|
Je nach Wichtigkeit
der Beziehung: emotionale Einfärbung der vorbestehenden Krankheitstheorie,
z.B. als Teil von Trauerarbeit.
|
|
Unmittelbare
Konfrontation mit dem Krebsproblem durch Bemerken krebsverdächtiger Symptome
bei sich selbst oder durch eine „Vorsorgeuntersuchung“.
|
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Ahnung einer
Bedrohung des Selbstbildes im Sinne einer existentiellen Gefährdung; Angst
und/oder Hoffnung werden wesentlicher Teil des Erlebens.
|
|
Unausweichliche
Konfrontation durch Erfahren der Diagnose und durch Erleiden der Krankheit,
evtl. einschließlich eingreifender Therapie.
|
hoch
|
Erleben von
Krebs als Wirklichkeit für die eigene Person; subjektive Krankheitstheorie
wird phasenweise im Verlauf des Verarbeitungsprozesses revidiert, kann
zeitweilig auch völlig in den Dienst von Bewältigung gestellt werden.
|
Tabelle 6: Abhängigkeit einer Laientheorie über Krebs vom
Ausmaß eigener Betroffenheit. (49, S. 52)
Problematisch ist die auftretende Angst vor allem dann, wenn
sie klinisch bedeutsam wird: Die Verdrängung von Signalen (z.B.
krebsverdächtige Symptome) oder die bedrohliche Angst vor einer evtl.
Entdeckung eines verdächtigen Befundes bei einer Vorsorgeuntersuchung kann zu
einer Verweigerung und Vermeidung weiterführender Untersuchungen und somit zu
einem fatalen Versäumnis einer Therapie führen. Dazu kommt u.U. eine fatalistische
Haltung bezüglich der Therapierbarkeit von Krebs die zu einer Verweigerung der
Therapie führen kann („Wenn da was rauskommt kann man doch eh’ nichts machen.
Da lebe ich doch lieber so wie bisher.“).
Die Bewältigung eines Krebsleidens ist – das möchte ich am
Anfang akzentuieren – ein Prozess, der seine Wurzeln bereits in der oben
geschilderten Einstellung zu dieser fatalen Krankheit hat. Der bisherige Umgang
des Patienten und seiner Umgebung mit dem unbequemen Thema „Krebs“ bildet so
die „Auffahrt“ zu einem Weg der Krankheitsverarbeitung,
der zu einem individuellen Ziel – imaginär oder real – führt.
Grundsätzlich muss zwischen der allgemeinen und der
krankheitsspezifischen Verarbeitung differenziert werden.
Als eine grundlegende Basis für alle schweren Krankheiten
möchte ich folgende Definition des Copings anführen:
„Die Bewältigungsstrategien (Coping) ermöglichen
dem Patienten, die durch die Erkrankung entstandenen und die zu erwartenden
Probleme innerseelisch oder durch gezieltes Handeln anzugehen.“ (25, S. 179)
Der Erkrankte erlebt eine Welt, die plötzlich (durch die
Krankheit) eine andere zu sein scheint; „… und auch die Person ist nicht mehr
dieselbe wie vor dem Eintritt des Ereignisses.“ (14, S. 277)
Nun ist es Aufgabe des Kranken, seine Lage zu bewerten und
Strategien zur Anpassung an die veränderten Lebensumstände zu finden. Zu den
Mechanismen des Copings, dessen Ziel das Ausbleiben zusätzlicher körperlicher
Folgen ist (27), wurden zwei Theorien entwickelt, die hier nur eine kurze
Erwähnung finden sollen:
Beim pathogenetischen Modell werden Faktoren, wie
Lebensereignisse oder Stresssituationen für körperliche Schäden bzw. für die
nichtadäquate Bewältigung einer Krankheitssituation verantwortlich gemacht.
(siehe dazu: 17)
Die Fragestellung hier lautet: Wie bleibt ein Individuum
trotz belastender Ereignisse möglichst gesund? Welche Mechanismen führen zu
einer positiven Verwertung der Situation? Einleuchtend ist bei diesem Modell
die Tatsache, dass der Patient die Möglichkeit hat, aktiv an seiner Gesundung/Verarbeitung
mitzuwirken. Im Gegensatz dazu führt das pathogenetische Modell – zwangsläufig
– zu einem Eindruck einer „eigenen Schuld am Versagen“. (siehe dazu: 1)
Die plötzliche Konfrontation mit einem Ereignis führt zu
einem Bewältigungsstil, der sich durch Abwehrprozesse oder Schutzreaktionen
auszeichnet (25, S. 179). Die Gefahr dabei ist, dass die – in der Schockreaktion
durchaus hilfreiche Verhaltensweise – beibehalten wird und somit eine adäquate
Verarbeitung verhindert.
Bei jeder Krankheit finden sich spezielle Probleme, die ein
krankheitsspezifisches Coping erfordern. Bei einer Krebserkrankung ist
beispielsweise die besondere Berücksichtigung einiger wichtiger Faktoren zu
beachten: (ohne Anspruch auf Vollständigkeit)
-
Diagnostik und Therapie sind mit schweren
Nebenwirkungen verbunden,
-
Meist ungünstige oder infauste Prognose,
-
Behinderung und oft
-
Stigmatisierung des Krebskranken.
|
1.
|
Initialphase
|
|
Vor und währen der Diagnostik, bei beginnender
Therapie: Angst vor der existentiellen Bedrohung, Ohnmacht und Schock
|
|
2.
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Konsolidierungsphase
|
|
Nach Beendigung der Primärtherapie: Wiedergewinnung des
psychosozialen Gleichgewichts
|
|
3.
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Phase des Progresses
|
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Auftreten erster Rezidive oder Progression des Tumors:
Ausgeprägte Todesangst; zwischen Kampf, Wut , Auflehnung und Resignation; antizipatorisches
Trauern.
|
|
4.
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Terminales Stadium
|
|
Zunehmende Pflegebedürftigkeit und Abhängigkeit;
Resignation, Trauer, Abschied; Schweigen.
|
Tabelle 7: Phasen des Krankheitsprozesses bei onkologischen Erkrankungen
(46., S. 181)
Verschiedene Studien zeigten, dass bei Tumorpatienten eine
flexible Anpassung des Copings an die jeweilige Phase der Erkrankung, sowie die
Inanspruchnahme von Hilfsangeboten des sozialen Bezugskreises für eine
günstige Verarbeitung sprechen. Eher negativ wirkte eine „passiv-resignative“,
„grüblerische“ und „zurückgezogene“ Haltung (siehe Überblick in: 8).
Die Psychoonkologie beschäftigt sich einerseits mit den
Auswirkungen der Krebskrankheit auf den Patienten, seine Umgebung und das
behandelnde Personal. Dabei sollen Strategien entwickelt werden, welche den
Krankheitsverlauf sowie die subjektive Befindlichkeit des Patienten günstig
beeinflussen. Andererseits untersucht die Psychoonkologie auch die objektiven
Einflüsse der Psyche auf den menschlichen Organismus (z.B.
Psychoneuroimmunologie). Die primäre und sekundäre Prävention wird, als eine
sozialmedizinische Komponente, ebenfalls meist der Psychoonkologie
zugewiesen.
Grundideen der Psychoonkologie entwickelte bereits Hippokrates (ca. 460-370 v.Chr.), der
die Krebserkrankung in seinem Konzept mit der Melancholie in Verbindung brachte
(20). Beginnend mit Descartes
(1596 - 1650) und seiner dualistischen Aufteilung in Subjektivität und
Objektivität bis hin zu der Virchow’schen
Zellularpathologie (1821-1902) geriet die Psychoonkologie – als ein Verwandter
der Psychosomatik – vorerst in Vergessenheit. Als Kontrapunkt entwickelte sich
im späten 18. Jahrhundert – anthroposophisch begründet – eine Gegenströmung,
die mit romantischen Einflüssen die Rolle der Seele zu ergründen suchten. Mit
der wissenschaftlichen Beachtung der Arbeiten des Siegmund Freud eroberte sich die Psyche ihren Platz in der
Medizin zurück. Als Höhepunkt ist die Entwicklung der Heidelberger
psychosomatischen Schule zu nennen, die mit Victor
von Weizsäcker nach dem Krieg und in den 70er und 80er Jahre mit dem
inzwischen emeritierten Professor Thure
von Uexküll, zwei Galeonsfiguren der Psychosomatik schuf.
Ende der 70er Jahre begann der Fortschritt in der Behandlung
onkologischer Krankheiten zu stagnieren. Die Medizin suchte nach neuen
Behandlungsmethoden. Auch die stetig wachsende Zahl von Erkrankungen verlangte
nach neuen Denkansätzen, deren Folge die Entwicklung der Psychoonkologie als
Teilgebiet der Onkologie und „Tochter der Psychosomatik“ war.
Die Psychoonkologie widmet sich der Beratung, Betreuung und
Behandlung von
Krebskranken sowie ihrer Umgebung inklusive der Helfer. Wie auch in der
Onkologie ist es in der Psychoonkologie eminent wichtig (und vergleichbar
schwierig), das Therapieziel zu definieren. Es kann
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kurativ
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auf
eine endgültige Heilung
|
|
oder
|
|
palliativ
|
auf
eine Linderung
|
ausgerichtet sein. Leider bleibt meist nur eine palliative
Begleitung bis zum Ende. Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass gerade
aufgrund dieser für den Patienten im Ergebnis tragischen und fatalen
Entscheidung der Zielfrage eine ständige Überprüfung des Therapiezieles
notwendig ist. Es versteht sich von selbst, dass in einer tragfähigen
therapeutischen Beziehung – gerade in einem extrem schwierigen Terrain wie der
onkologischen Arbeit – eine ausgeprägte Ehrlichkeit gegenüber dem Patienten
vorhanden sein muss. Selbstverständlich ist es eine Sache der Verständigung
zwischen Therapeuten und Patienten, wie weit die dazu notwendige Offenheit
definiert wird. Aufgabe und Ziel des therapeutischen Teams muss eine genaue
Erforschung der Vorstellungen des Patienten bezüglich des
Therapieweges und -zieles sein. Diese Vorstellung sollte die Richtschnur und
der Wegweiser für die Planung der Therapie sein. Dieser Aspekt ist häufig der
erste Schritt, um den Patienten das Gefühl der „Ohnmacht“, nichts für sich oder
gegen ihren Krebs tun zu können, zu nehmen. Die Erfahrung, selber aktiv
am therapeutischen Prozess beteiligt zu sein, ist von den
psychoneuroimmunologischen Aspekten her als sehr günstig anzusehen. Es sollte
allerdings dabei nicht vergessen werden, dass eventuelle Rückschläge – die ja
durchaus zu erwarten sind – professionell aufgefangen werden müssen. Der
folgende Auszug möglicher Ziele der psychoonkologischen Arbeit soll
verdeutlichen, wie anspruchsvoll diese Aufgabe ist. Gleichzeitig ist der
Interessenkonflikt zwischen den Interessen der Patienten und den Forderungen
der Therapeuten offensichtlich:
Ziele des Copingprozesses können für onkologische Patienten
sein:
-
Wiedergewinnen von Körperintegrität.
-
Wiedergewinnen von Wohlbefinden (nach Schmerz und
Beschwerden).
-
Wiederherstellung des emotionalen Gleichgewichtes nach
belastenden Emotionen und Erfahrungen.
-
Erarbeiten von Zukunftsperspektiven nach
krankheitsbedingter Verunsicherung und Kontrollverlust.
-
Bestmögliche Anpassung an ungewohnte situative
Bedingungen wie z.B. bei Krankenhausaufenthalten oder Pflegebedürftigkeit.
-
Durchstehen von unentrinnbaren existentiellen
Bedrohungen wie z.B. bei einer infausten Prognose.
… aus ärztlich-medizinischer
Sicht:
-
Erhalten einer situationsgemäßen optimalen
Lebensqualität.
-
Optimale Compliance im diagnostischen und
therapeutischen Prozess.
-
Ertragen von schmerzhaften oder unangenehmen
diagnostischen Verfahren, von behindernden oder iatrogen
schädigenden therapeutischen Eingriffen.
-
Anpassen an die sozialen Regeln des Settings (z.B.
Krankenhaus).
-
Aktive Kooperation im Rehabilitationsprozess.
-
Bei Chronifizierung oder terminalem Ausgang
ausreichende emotionale Stabilität.… (vgl. hierzu: 15)
Ein weiteres – trauriges – Ziel ist die Begleitung des
sterbenden Patienten sowie die Betreuung der Angehörigen nach dem Tod des
kranken Angehörigen. Fraglich bleibt, inwieweit der Wunsch einer optimalen
Versorgung mit den immer geringer werdenden finanziellen Mitteln vereinbart
werden kann.
Die Vielfalt der therapeutischen Methoden, die in der
Psychoonkologie eingesetzt werden, ist groß. Viele der herkömmlichen
Psychotherapieverfahren werden dabei eingesetzt. In der onkologischen Literatur
werden dabei vor allem
-
Einzeltherapien,
-
Familientherapien,
-
Gruppentherapien,
-
Entspannungsgruppen mit Körpersensibilisierung,
-
spezifische Formen des Bewältigungstrainings sowie
-
nonverbale Therapien genannt. (Vgl.: 37, S. 1290)
Zur Einführung in die Methode von LeShan möchte ich einen Teil einer Krankengeschichte
wiedergeben. Sie erscheint mir als Einstieg in die Betrachtungsweise von LeShan als gut geeignet:
Pedro, ein 20jähriger Latino war seit seiner Kindheit ein
„typisches amerikanisches Bandenmitglied“. Sein Lebensinhalt, das Bandenleben,
welches eine Mischung aus (angenehmer) Langeweile und dramatischer Spannung
darstellte, bot eine Kameradschaft und Freundschaft, die der Patient nirgendwo
anders kennen gelernt hatte. Als die Gang sich eines Tages auflöste – die
Mitglieder waren tot, verheiratet oder in tiefere kriminelle Schichten
abgerutscht – entschloss sich auch Pedro, die Bande zu verlassen. Er fand
allerdings keine Arbeit und keinen Halt in der Gesellschaft. Seine Lebensfreude
wurde zusehends geringer. Ein Jahr später wurde bei ihm eine Lymphomkrankheit,
Morbus Hodgkin, diagnostiziert, die damals regelmäßig innerhalb von fünf Jahren
zum Tode führte. Da die Ärzte keine Möglichkeit einer Behandlung sahen, wurde
er zu LeShan überwiesen. LeShan’s Leitfrage „Welche Form einer
positiven sozialen Betätigung einen vergleichbaren Lebensstil aufweist“ (28, S.
60), bot die Chance, Pedro das fehlende Umfeld zu ersetzen und ihm damit ein akzeptables
Lebensumfeld zu schaffen. Das Ergebnis war, dass ihm die Tätigkeit als
Feuerwehrmann ein ähnliches Leben bieten würde. Dieser Plan wurde auch, durch
mühevolle Arbeit, verwirklicht. Während der Ausbildung ging der Krebs – obwohl
zuerst therapieresistent – fast völlig zurück. LeShan gibt in seiner Katamnese 20 Jahre Freiheit von
Symptomen an, danach verlor er Pedro aus den Augen (28, S. 57-61).
Hier zeigt sich, dass LeShan
versucht, die Unzufriedenheit im Leben des Patienten zu analysieren und Lösungsmöglichkeiten
zu erarbeiten. Er wendet dabei das salutogenetische Modell an, welches den
Focus auf die „Gesundheit schaffenden“ Umstände des Lebens lenkt. Durch einen
neuen, völlig auf die Belange des Patienten ausgerichteten Lebensstil des
Patienten, wird ein Zustand der Selbstverwirklichung und Zufriedenheit
erreicht, der positive Auswirkung auf die Psyche und somit
psychoneuroimmunologisch auf den Körper wirkt. Allerdings muss dabei auch
berücksichtigt werden, dass die oftmals defizitären Ressourcen der Patienten
und die ungünstigen Umstände häufig solche Vorhaben vereiteln. Diesem Fall wird
meiner Meinung nach in den Publikationen LeShan’s
nicht ganz ausreichend Rechnung getragen.
Als Zielgruppe für seine Methode gibt LeShan allerdings auch „nur“ einen
Kreis von Personen an, „… die ihr Leben selbst in die Hand nehmen, indem sie
nach dem Lebensform suchen, welche ihnen ganz persönlich entspricht, und die
sich dann bemühen, dieses Leben auch aktiv zu leben.“(28, S. 75). Diese
Äußerung ist in meinen Augen ein Hinweis dafür, dass auch LeShan seine Methode als nicht für
jeden geeignet erachtet.
LeShan
schreibt, dass das Ergebnis seiner Therapie – er nennt es die „ganz persönliche
Lebensmelodie“ – stets drei Eigenschaften aufgewiesen hätte: „Sie brachte dem
Betroffenen Freude, sie war gesellschaftlich positiv, und sie verbesserte die
Beziehung zu anderen Menschen.“ (28, S. 64)
LeShan sieht
seine Therapie, die intensiv die Lebensumstände des Patienten berücksichtigt –
als eine Stimulierung des Immunsystems an (28, S. 33). Dadurch wird die
Effektivität der medizinischen Behandlung sowie die subjektive Befindlichkeit
verbessert:
„Fast alle [gemeint sind die Patienten, Anm. d.
Verf.] waren der Auffassung, dass die neue Art des Umgangs mit ihrer Krankheit
ihre Lebensfreude erhöhte, die emotionale Grundstimmung ihres Daseins
verbesserte und dazu führte, dass die letzte Phase ihres Lebens viel schöner
und interessanter wurde, als sie es vor Beginn des therapeutischen Prozesses
gewesen war.“ (28, S. 34)
Im Gegensatz zu den „herkömmlichen Therapieverfahren“, die
eine Störung annehmen, die Ursache dafür suchen und dann nach einem
therapeutischen Weg suchen, stellt sich LeShan andere Leitfragen vor einer
Therapie:
1. Was ist bei diesem Patienten richtig
und in Ordnung? Welche Formen des Seins, der Beschäftigung und der
Beziehungen zu seiner Umwelt entsprechen seiner wirklichen Persönlichkeit am
besten? Wie klingt die Melodie seines Lebens, welches Lied muss er anstimmen,
um zufrieden zu Bett zu gehen und sich auf den nächsten Tag zu freuen? Was
würde seinem Leben Freude, Begeisterung und Sinn geben?
2. Wie können wir miteinander arbeiten, um diese
Formen zu finden? Was ist es, das diesen Menschen bisher in seiner Aufnahmefähigkeit
oder an einem erfüllten Leben gehindert hat? Wie soll unsere Zusammenarbeit
aussehen, damit der Patient sich immer weiter in seine eigene Richtung
bewegt, bis sein Leben so ausgefüllt ist, dass er schließlich für eine
Psychotherapie gar keine Zeit oder Energie mehr aufbringt? (28, S. 35)
Die Therapie baut so schließlich auf eine „salutogenetische“
Denkweise auf. Ein weiterer interessanter Einblick in diese „Herangehensweise“
wird noch einmal in einer anderen Fallschilderung deutlich. Es geht um die
38jährige Carol, die mit ihrem Leben – zur Zeit der Krebserkrankung – sehr
unzufrieden war. LeShan
versuchte, mit ihr eine neue Lebensperspektive zu entwickeln. Einige Gedanken
dazu schildert er in seinem Absatz seines Berichtes:
„Ich konzentrierte mich nicht nur auf das, was
Carol nicht mochte, sondern auch auf das, was sie mochte. Welches waren
die glücklichsten Augenblicke in ihrem Leben? Gab es irgendeine Tätigkeit, die
sie gern ausgeübt und bei der sie sich wirklich wohl gefühlt hatte? Welche
Arbeit hatte sie positiv beansprucht? Wann hatte sie sich »rechtschaffen müde«
und nicht »total erledigt« gefühlt? Wann und wobei hatte sie dies erlebt: Man
sieht plötzlich auf, schaut auf die Uhr und stellt fest, dass drei Stunden
mitsamt der Mittagspause vergangen sind, ohne dass man es gemerkt hatte? Man
ist müde, aber man fühlt sich gut, »ruhig, zufrieden und ganz«, entspannt und
zugleich hellwach und interessiert? Immer wieder brachte ich sie zu diesen
Fragen zurück.“ (28, S. 42)
Besonders aufgefallen ist mir die im folgenden zitierte
Passage; sie beschreibt in eindringlich-schönen Worten den Kern des Ansatzes
von LeShan:
In den meisten Fällen ist der Patient ist der
Patient ja so verzweifelt, weil er es immer unterlassen hat, seine eigene
Melodie zu singen. Sein Leben lang hat er versucht, anderer Leute Lieder zu
singen, und diese Bemühung hat ihm nichts als Enttäuschung und Selbstverachtung
eingetragen. Nichts ist also wichtiger für ihn, als seine ureigene Melodie zu
entdecken und sie allmählich laut und deutlich werden zu lassen. . (29, S. 112
f.)
LeShan
vergleicht die Lage eines Krebskranken mit einem permanenten, realen Alptraum,
zu dem Parallelen bestehen, die bei der Betrachtung der Definition des
Begriffes „Alptraum“ von LeShan
deutlich werden: (28, S. 174)
1. Schreckliche Dinge ereignen sich und/oder noch
Schrecklichere drohen.
2. Sie [hier und im folgenden gemeint: der
Patient, Anm. d. Verf.] sind absolut machtlos, Sie können nichts tun. Hoffnung
kann nur von außen kommen (wie zum Beispiel von einer neuen Heilmethode, auf
deren Entwicklung Sie keinen Einfluss haben, von deren Anwendbarkeit aber Ihr
Leben abhängt).
3. Es gibt keine zeitliche Begrenzung.
LeShan, der
immer wieder betont, dass zu einem „Alptraum“ alle drei oben genannten
Faktoren zwingend notwendig sind, motiviert seine Patienten dadurch, indem er
mit dem Patienten nach einer Möglichkeit sucht, aus dem ausweglosen „Alptraum“
einen „schlechten Traum“ zu machen. Dieser schlechter Traum ist nach seiner
Meinung ein in seinen Folgen für den Kranken günstigerer Zustand als der
„Alptraum“ (28, S. 174 ff.). Er versucht, seine Patienten so weit zum Herren
ihrer Krankheit zu machen, dass der Patient aktiv an seiner
Gesundheit arbeitet (modifiziertes Prinzip der Salutogenese). Das bedeutet,
dass er sowohl selber Strategien entwickelt, die ihm letztlich seine Situation
ertragbar machen (und die über immunologische Vorgänge auch objektiv positive
Einflüsse auf das Krankheitsgeschehen haben) und auch aktiv an seiner medizinischen
Behandlung teilnimmt. Wichtig ist dabei insbesondere die Einbindung in wichtige
Entscheidungen bzgl. der Therapie. So wird der zweite Punkt der Definition –
die Machtlosigkeit – in eine positive Form der aktiven „Gesundungsarbeit“
umgewandelt.
Anmerkung über eine kritische Problematik:
Problematisch hierbei
ist das in der Onkologie übliche Einbinden der Patienten in klinische Studien.
Obwohl – auch aus meiner Sicht – diese Studien zur Erzielung wissenschaftlicher
Fortschritte notwendig sind, haben sie einen enormen Nachteil: Der Patient wird
dazu gedrängt, die standardisierten Anforderungen des Studiendesigns zu
erfüllen. Individuelle Abstimmung über ergänzende, zusätzliche oder alternative
Therapien sind dabei nicht zulässig, da ansonsten die Studie (d.h. der
Proband) nicht mehr den wissenschaftlichen Anforderungen genügt. Erschwerend
kommt hinzu, dass die Ärzte aus wirtschaftlichen und wissenschaftlichen
Gründen das Bestreben haben, möglichst viele Patienten mit in die Studie zu
integrieren. Die Folge ist ein Interessenkonflikt zwischen dem individuellen
Wohl des Patienten einerseits und dem Wunsch nach wissenschaftlichem Erfolg
andererseits. Es mag einleuchten, dass es gerade für einen schwerkranken
Patienten äußerst schwierig ist, sich diesem Druck zu entziehen
Anhand der Ausführungen über den Alptraum wird ein weiterer
Bestandteil der Methodik von LeShan
deutlich: Er versucht durch Vergleiche und gedankliche Überlegungen alternative
Verhaltensweisen des Patienten zu erarbeiten. Viel Wert wird dabei auf die Motivation
gelegt und dabei dem Wunsch aktiver Mitarbeit entsprochen.
Die Meditation als ein wichtiger Bestandteil der
Psychoonkologie erfüllt im wesentlichen zwei Aufgaben. Zuerst erfüllt die
Meditation die Aufgabe einer emotionszentrierten Bewältigungsstrategie,
in der sich durch kognitive Aktivität das durch die Erkrankung verursachte
Unbehagen verringert (54, S. 490 f.). Zweitens fördert die Meditation – sofern
kontinuierlich ausgeführt – „inneres Wachsen und führt zur Integrierung und
Stärkung der Persönlichkeit“ (28, S. 220).
In der Psychoonkologie wird, neben der „klassischen
Meditation“ in all ihren Formen, häufig die Variante der aktiven
Visualisierung angewendet. Dabei wird versucht, durch eine bildliche
Vorstellung der mechanischen Zerstörung von Krebszellen (bspw.), die „heilenden
Kräfte des Körpers“ (28, S. 221) zu aktivieren. Eine häufig Technik ist die Simonton-Methode, die in den siebziger
Jahren von dem amerikanischen Onkologen Carl
Simonton entwickelt wurde. Die Simonton-Methode
wird weiter unten noch näher erläutert.
Simonton
sieht, ähnlich wie LeShan, in
erster Linie die Notwendigkeit zur ganzheitlichen Behandlung des
Krebskranken. Als Onkologe weiß er um den Nutzen der konventionellen
onkologischen Behandlung. Gleichzeitig sind ihm aber die Nachteile und
Nebenwirkungen eben dieser bekannt. Auch ihn erstaunte, dass manche Patienten
die Behandlung besser verkrafteten, eine höhere Lebensqualität hatten und
länger lebten als andere Mitpatienten, die eine identische Erkrankungen hatten.
Im Zuge der damals (den frühen siebziger Jahren) in den U.S.A. aufkommenden
Erkenntnissen über die Wirkweise des Immunsystems entwickelte und erprobte auch
Simonton mit seinen Mitarbeitern
psychologische Verfahren, die das Immunsystem aktiv stärken sollten. Das
Ergebnis dieser Forschungen ist die Simonton-Methode
der aktiven Visualisierung.
„Im wesentlichen ist die Visualisierung ein
Zustand vollkommener Entspannung, in dem sich der Patient das ersehnte Ziel
oder Behandlungsergebnis bildlich vorstellt. Beim Krebspatienten bedeutet
dies: Er soll versuchen, sich die Krebswucherung und ihre Zerstörung durch die
Behandlung, vor allem aber die natürlichen Abwehrkräfte des Körpers im Kampf
gegen den Krebs bildlich vorzustellen.“ (40, S. 13 f.)
Zum Einstieg empfiehlt Simonton
eine sechswöchige Therapieeinheit, in dem sich der Patient mit seiner
Erkrankung intensiv auseinandersetzt. Dabei wird mit dem Training der
Imagination/Visualisierung begonnen. (Vgl. zum Ablauf des Therapiekonzeptes:
40, S. 138-143)
Die erste Woche beginnt mit der Aufforderung, Bücher zu
lesen, die die Wechselwirkungen zwischen Körper, Seele und Geist beleuchten.
Eine Literaturliste dient als Anregung zur Titelauswahl. Dreimal täglich soll
der Patient eine Entspannungs-/Visualisierungsübung durchführen (Beschreibung
weiter unten). Diese Übung wird täglich bis zum Ende der sechs Wochen
weitergeführt.
Der Patient soll nun ergründen, welche Stressfaktoren
in den letzten 18 Monaten den Ausbruch der Erkrankung ausgelöst haben könnten.
Er soll fünf wichtige Veränderungen und fünf belastende Stressereignisse
notieren und über deren mögliche Einflüsse auf Leib und Seele nachdenken. Ziel
dieser Selbsterforschung ist auch die Identifikation von Einstellungen und
Verhaltensweisen, die der Patient von nun an ändern möchte. Bei der nächsten
Übung schreibt der Patient fünf der aktuellen größten Stressfaktoren auf. Er
soll über seinen Anteil an der Aufrechterhaltung des Stresses nachdenken und
hilfreiche Strategien entwickeln (vgl. 40, S. 154 ff.).
Die nächste Übung soll den Krankheitsgewinn des
Krebskranken ergründen. Wieder soll der Patient fünf „Vorteile“ seiner
Krankheit nennen
(Beispiele dafür könnten sein: Zuwendung, berufliche oder familiäre Entlastung,
Ausleben einer Todessehnsucht etc.). Im Anschluss daran soll der Patient
überlegen, welche Gründe ihn – wäre er gesund – von der Erfüllung dieser
Vorteile abhalten würde. Ziel ist das Erlernen neuer Verhaltensweisen (vgl. 40,
S. 166-170).
Nun kommt eine individuelle Bewegungsübung – je nach
körperlicher Befindlichkeit – hinzu, die drei mal wöchentlich je eine Stunde
durchgeführt wird. Sie soll das Bewusstsein und den Sinn für den Körper
stärken. Diese Übung wird nach diesem Muster weiterhin durchgeführt. Dazu kommt
die Aufgabe, die Erfahrungen der ersten zwei Wochen mit einem verlässlichen und
sympathischen professionellen Gesprächspartner zu reflektieren.
Nachdem der Patient durch die vorangegangenen Übungen
psychisch gestärkt wurde und er bereits neue Copingstrategien entwickelt hat,
wird mit dem Einüben der Visualisierungstechnik begonnen. Die neu zu
erlernende Übung nennt Simonton
„Bildliche Vorstellung des Todes und des Rückfalles“. Einer der Gründe, diese
Übung zu erlernen, ist, dass jeder Krebspatient latent Gefahr läuft, einen Rückfall
zu erleiden oder an seiner Krankheit zu sterben. Diese Angst stellt eine
enorme Belastung dar. Um damit umgehen zu können, soll der Patient Strategien
entwickeln, die eine Bewältigung der Bedrohung erleichtern. Erschwerend kommt
hinzu, dass ein Patient, der ja nun aktiv an seiner Genesung mitarbeitet,
gleich doppelt von einem Rückfall getroffen wird: Zum Ersten die Tatsache einer
Progredienz der Erkrankung und zum Zweiten ein Gefühl des Versagens, da der
Patient es ja nicht geschafft hat, seine Krankheit in den Griff zu bekommen.
Durch die innerliche Vorbereitung auf den Rückfall wird dem Kranken die Angst
„vor dem Tag X“ gemindert.
Das gleiche Vorgehen wird auch für den Fall des Todes gewählt. Hier
versucht Simonton auch, den
Patienten klar zu machen dass sie sterben dürfen. Dadurch sollen die
Kranken auch dazu befähigt werden, vor der Sterbephase mit ihren
Angehörigen über ihren eventuellen Tod sprechen zu können. Für die spätere
Sterbephase ist diese Fähigkeit und Offenheit sicher nützlich. (vgl. 40, S.
287-298; S. 302 f.)
„Mit der Zeit wurde uns klar [mit „uns“ gemeint
sind S. und C. Simonton – Anm. d. Verf.], dass wir einem Patienten, dem wir die
Verantwortung für seine Gesundung übertrugen, auch das Recht zugestehen
mussten, sich auf den Tod zuzubewegen, wenn es ihn in diese Richtung drängte.“
(40, S. 293)
Bei der Visualisierungsübung soll der Patient sich
vorstellen, wann er bereit wäre zu sterben, welche Einstellungen und Haltungen
er vorher noch gerne ändern würde, wie er gerne sterben würde und wie seine
Umgebung auf seinen Tod reagieren würde. Aufgrund der Wichtigkeit dieser Übung
möchte ich hier die Anleitung aus dem Buch wortgetreu als Zitat wiedergeben:
(40, S. 300 ff.)
- „Lasse
dich in einem ruhigen Zimmer in einem bequemen Sessel nieder und beginne
mit der Entspannungsübung, damit du dich vollkommen lockerst.
- Fühlst
du dich entspannt, dann stelle dir bildlich vor, wie dein Arzt dir
mitteilt, dass du einen Rückfall erlitten hast. […] Versetze dich in die
Empfindungen und Gedanken, mit denen du auf diese Information reagieren
würdest. Wohin gehst du dann? Mit wem wirst du darüber sprechen? Was wirst
du sagen? Nimm dir Zeit, dir die Szene ganz genau vorzustellen.
- Nun
visualisiere, wie du dem Tod entgegengehst. Welche Verschlechterung
deines Gesundheitszustandes auch eintreten vermag, versetze dich in sie
hinein. Stelle dir ganz genau die einzelnen Stadien des Sterbens vor. Rufe
dir ins Bewusstsein, was du alles verlierst, wenn du stirbst. Gestatte
dir, dich einige Minuten lang diesen Empfindungen hinzugeben und in dich
reinzuhorchen.
- Sieh
die Menschen um dich stehen, während du auf dem Totenbett liegst. Stelle
dir vor, wie sie darauf reagieren, dass du sie verlässt. Was sagen sie und
was empfinden sie? Gewähre dir reichlich Zeit, um zu sehen, was da
vorgeht. Stelle dir den Augenblick deines Todes vor.
- Wohne
deinem eigenen Begräbnis oder Gedenkgottesdienst bei. Welche Personen
triffst du dort an? Was sagen sie? Was empfinden sie? Gewähre dir wieder
ausreichend Zeit für diese Vorstellung.
- Sieh
dich selbst tot auf der Bahre liegen. Was geschieht mit deinem
Bewusstsein? Wohin auch immer sich nun dein Bewusstsein deiner Meinung
nach begeben mag, lass es dorthin entschwinden. Verweile dort einige
Minuten ganz still und erlebe was du siehst.
- Dann
lass dein Bewusstsein ins Universum hinaus, bis du in die Gegenwart dessen
gelangst, was du für den Ursprung des Universums hältst. In dieser
Gegenwart rufe dir dein Leben in allen Einzelheiten ins Gedächtnis zurück.
Lass dir viel Zeit bei diesem Rückblick. Mit welchen Dingen, die du
vollbracht hast, bist du zufrieden? Was hättest du anders machen sollen?
Welche feindseligen Gefühle hast du empfunden und hegst du noch immer?
(Versuche in jedem Fall, dein Leben an dir vorbeiziehen zu lassen,
unabhängig davon, was nach deinem Tod deiner Meinung nach mit deinem
Bewusstsein geschieht.)
- Du
hast nun die Gelegenheit, in einem neuen Körper zur Erde zurückzukehren
und einen neuen Lebensplan zu entwerfen. Würdest du dir dieselben Eltern
aussuchen oder lieber andere? Welche Eigenschaften sollten sie haben?
Wünscht du dir Brüder oder Schwestern? Dieselben? Worin würde deine
Lebensaufgabe bestehen? Welche Leistungen hältst du in deinem Leben für
wesentlich? Was wird dir in deinem neuen Leben wichtig sein? Überlege dir
deine neuen Pläne sehr sorgfältig.
- Halte
dir vor Augen, dass dein Leben durch einen sich ständig wiederholenden
Ablauf von Tod und Wiedergeburt gekennzeichnet ist. Jedesmal, wenn du
deine Einstellungen und Empfindungen änderst, durchlebst du einen Tod und
eine Wiedergeburt. Nachdem du dies vor deinem geistigen Auge erlebt hast,
wirst du dir bewusst, dass dein ganzes Leben nichts als Tod und Neugeburt
war.
- Kehre
nun langsam und friedvoll in die Gegenwart zurück. Du fühlst dich
erfrischt und froh.“
Neben der Auseinandersetzung mit dem Sterbeprozess ist der
Hauptzweck, sich nach der Betrachtung des bisherigen Lebens zu überlegen, ob
und wie bestehende Wünsche realisiert werden können: „Wir ermutigen den
Patienten, jetzt dieser Mensch zu werden – in diesem Leben.“ (40,
S. 303, Hervorhebungen in der deutschen Übersetzung).
Die letzte Übung in der vierten Woche nennt sich
„Überwindung des Grolls“. Als „Groll“ bezeichnet Simonton all die Gefühle, die dem Individuum aus
verschiedensten Erlebnissen im Gedächtnis und der Gefühlswelt haften geblieben
sind. Seiner Meinung nach erzeugt die daraus resultierende Spannung eine Form
von emotionalem Dauerstress, der zur einer Hemmung der körpereigenen
Abwehr führt. Zur Verarbeitung dieser aufgestauten Frustrationen entwickelte Simonton – nach einer Buchvorlage –
eine spezielle Visualisierungsübung. Der Patient denkt intensiv an die negativ
beladene Person und stellt sich danach vor, dass dieser Person etwas Gutes
wiederfährt. Die Gefühle, die bei dieser Vorstellung entstehen, sollen
reflektiert werden. Nach einem Hineinversetzen in die andere Person soll die
eigene „Mitschuld“ an dem Problem mit dieser Person ergründet werden. Zum
Schluss soll sich der Patient bewusst machen, wie sich seine Gefühle verändert
haben. Die Einübung dieser Technik hat vor allem einen sekundär-präventiven
Charakter und soll helfen, zukünftige stressauslösende Situationen besser zu
bewältigen. (vgl. 40, S. 220-225)
Am Anfang steht die Wiederholung der Übung „Bildliche
Vorstellung des Todes und des Rückfalles“. Die nun folgende Übung „Sich Ziele
setzen“ fordert den Kranken auf, sich Ziele für die folgenden drei, sechs und
zwölf Monate zu setzen. Einer der Gründe für diese Übung sind Beobachtungen,
die Simonton in seiner Arbeit
machte: Patienten, die ein festes Ziel vor Augen hatten (bspw. nicht zu
sterben, bevor eine wichtige Arbeit vollendet war oder bis die Ausbildung eines
Kindes abgeschlossen wurde) überlebten länger und die Therapien schlugen besser
an. Simonton sieht das Setzen von
festen Zielen als einen der wichtigsten Beiträge zur Gesundung an. Vorteile der
Definition von Zielen seien:
- „Indem
Sie [der Patient – Anm. d. Verf.] sich Ziele setzen, bereiten Sie sich
geistig und seelisch darauf vor, Ihre Verpflichtung, wieder gesund zu
werden, in Handeln umzusetzen.
- Indem
Sie sich Ziele setzen, bekunden Sie Ihr Vertrauen in Ihre Fähigkeit, Ihre
Bedürfnisse durchzusetzen.
- Die
Einstellung, dass Sie für Ihr Leben verantwortlich sind, trägt dazu bei,
dass sie sich ein positives Selbstbild schaffen.
- Indem
Sie sich Ziele setzen, geben Sie ihren Kräften eine Richtung , auf die sie
sich konzentrieren können.“ (40, S. 234 f.)
Diese Ziele – und der Weg dorthin – sollen in
Visualisierungsübungen verfestigt werden. Bei der Übung soll sich der Patient
vorstellen, dass er eines seiner Ziele bereits erreicht hätte. Er soll
daraufhin phantasieren, wie er sich am Ziel fühlen würde, wie die Leute über
ihn denken würden und er soll sich die Details um sich herum vorstellen. Als
nächsten Schritt soll sich der Patient den Weg zum Ziel visualisieren
und durchleben. Auch diese Phase wird wieder – wie das Erreichen des Zieles –
reflektiert. Sollte der Kranke während dieser Übung Angst bekommen, dass er
sein Ziel aufgrund der Krankheit nicht mehr erreichen wird, soll die Übung
sofort abgebrochen werden. Die negativen Gefühle und Gedanken sollen daraufhin
kognitiv mit positiven Erwartungen ausgeglichen werden. Damit sollen – laut Simonton – die negativen Erwartungen nicht
verleugnet werden, sondern es soll dem Patienten gezeigt werden, dass es
genauso auch positive Erwartungen gibt, die genauso wie Negative
eintreten könnten. Diese Übung soll der Patient in seine täglichen
Entspannungs-/Visualisierungsübungen einbeziehen, um so den Willen zum
Erreichen des Zieles zu festigen. (vgl. 40, S. 232 ff, 243 ff.)
Die letzte Übung „Der innere Ratgeber“ versucht, den Kranken
einen „inneren Wegweiser“ auf dem Pfad seiner Krankheit zu geben. Viele
Krebskranke äußern, vor ihrer Krankheit das Gefühl gehabt zu haben, von ihrem
Unbewussten abgeschnitten worden zu sein. Simonton
machte die Erfahrung, dass viele Kranke „ihre Erkrankung als Mahnung auffassen,
ihrem unbewussten Selbst mehr Aufmerksamkeit zu widmen, als den von anderen an
sie gestellten Erwartungen.“ (40, S. 249). Die Entdeckung, dass das Unbewusste
viele Entscheidungen mittragen kann, verhilft dem Kranken zu einer neuen
Chance: Aus dem „Inneren“ zu spüren, dass sie für sich die richtige Entscheidung
– für ihr Leben und für ihre Therapie – getroffen haben. Es leuchtet ein, dass
die Motivation für Therapie und Leben in einem solchen Fall günstiger ist, als
wenn der Patient zwischen vielen Ratschlägen und Meinungen hin und her gerissen
wird. Nur ist es natürlich sehr schwierig, diese Fähigkeit zur „Selbsteinsicht“
und den Glauben an sich zu erlernen. Aber auch der Versuch, ein erster Schritt
zum Selbst, kann der Anfang einer neuen Phase der Entscheidungsfindung sein.
Die Visualisierungsübung dazu fordert den Patienten auf, sich auf eine
Wanderung zu begeben und dort ein Lebewesen zu treffen, welches genau
betrachtet werden soll. Hat sich eine Figur herausgebildet, in deren Gegenwart
der Patient angenehme Gefühle, Sicherheit und Vertrauen verspürt, soll er mit
dieser Gestalt vertrauensvoll über seine Probleme und Nöte sprechen. Die
Informationen, die der Patient erhält, soll er für seine Entscheidungen nutzen.
Es ist natürlich zweifelhaft, ob dieser Weg zur „Gesprächsanbahnung“ mit dem
Unbewussten immer die richtige Methode für ein Individuum darstellt, aber
zumindest kann diese Übung eine Hilfestellung dazu geben, den Weg zu
erschließen. (vgl. 40, S. 248ff; S. 259-263)
Nach diesem sechswöchigem Programm sollen die
Entspannungs-/Visualisierungsübungen fortgesetzt werden, falls sie nicht
schon Bestandteil des täglichen Lebens geworden sind. Ist ein
Krankheitsstillstand erreicht, so sollen die Übungen eine Überwachungsfunktion
ausüben (die visualisierten „weißen Blutkörperchen“ sollen die Körperzellen
„beobachten oder bewachen“). Um dem Leben nach der Krankheit im Sinne einer
sekundären Prävention eine neue Struktur zu geben, sollen weiterhin Ziele
geplant werden.
Um den Druck und die Ängste, die die Erkrankung mit sich
bringt, überhaupt bewältigen zu können, braucht der Kranke eine Strategie, die
ihn diesen Druck ertragen hilft. Es muss quasi ein „Nullzustand“
geschaffen werden, auf dem die therapeutischen Bemühungen wachsen können. Zum
Erreichen dieses Zieles nutzt Simonton
die „Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson“, deren Methodik ich hier als
bekannt voraus setzen möchte. Sie dient auch dazu, störende Spannungszustände
vor der unmittelbar danach anschließenden Visualisierungsübung zu lösen und
die möglichst intensive Verbindung zwischen Körper und Geist einzuleiten. (vgl.
40, S. 171 ff.)
Den entscheidenden Impuls zur Entwicklung der Visualisierung
in der Simonton-Methode lieferte Simontons Frau, die Psychologin Stephanie Matthews-Simonton. Durch ihre
Spezialausbildung in der Motivationspsychologie brachte sie wesentliche Ideen
in das Konzept ihres Mannes ein. Ihre Theorie ist, dass sich Menschen positive
Erwartungen in erster Linie bildlich vorstellen. Wenn diese
Visualisierung oft genug wiederholt wird, beginnt eine Verinnerlichung der
Vorstellung. Daraus resultiert eine allmähliche Beeinflussung des Handeln im
Sinne einer „self-fullfilling prophecy“ (vgl. 40, S. 177). Um diese
Übung vorzustellen möchte ich hier den größten Teil des Anleitungstextes
zitieren:
- „Ziehe
dich in ein stilles Zimmer mit gedämpftem Licht zurück. Schließe die Tür.
Mach es dir auf einem Stuhl oder in einem Sessel bequem. Achte darauf,
dass beide Fußsohlen ganz den Boden berühren. Schließe die Augen.
- Rufe
dir ins Bewusstsein, dass du atmest.
- Atme ein paar Mal tief ein, und jedesmal, wenn du
ausatmest, sprich im stillen das Wort ‚Entspanne’.
[… - es folgt ein Teil zur Entspannung, den ich nicht vollständig zitieren
möchte, Anm. d. Verf.]
- […]
- […]
- […]
- […]
- […]
- […]
- Dann
stelle dir den Krebs entweder in seiner wirklichen oder in einer
symbolischen Gestalt vor. Denke daran, dass die Tumorzellen aus schwachen,
ungeordneten Zellen bestehen. Erinnere dich daran, dass unser Körper im
Laufe unseres Lebens krebsartige Zellen zu Tausenden zerstört. Während du
dir den Krebs bildlich vorstellst, mache dir klar, dass dein körpereigenes
Abwehrsystem seine natürliche, gesunde Funktionsfähigkeit zurückerhalten
muss, wenn du genesen willst.
- Wirst
du zur Zeit gegen Krebs behandelt, so stelle dir vor, wie sich die
Behandlung in deinem Körper auswirkt. Wirst du mit Strahlen behandelt,
stelle dir einen Strahl aus Millionen von Energiekügelchen vor, der jede
Zelle auf seinem Weg beschädigt. Normale Zellen können den Schaden
reparieren, Krebszellen dagegen nicht, da sie schwach sind. (Dies ist
einer der fundamentalen Fakten, auf denen die Strahlentherapie basiert.)
Wirst du mit Chemotherapie behandelt, dann stelle dir vor, dass das
Medikament in deinen Körper und deine Blutbahnen eindringt. Stelle dir
vor, dass das Medikament wie ein Gift wirkt. Die normalen Zellen sind
intelligent und stark und nehmen das Gift nicht so bereitwillig auf. Die
Krebszelle dagegen ist schwach, und so ist es leicht, sie abzutöten. Sie
absorbiert das Gift, stirbt ab und wird aus dem Körper hinausgeschwemmt.
- Stelle
dir bildlich vor, wie sich deine weißen Blutkörperchen in jene Körperzone
begeben, wo sich Krebs gebildet hat, wie sie die anormalen Zellen
entdecken und zerstören – ein riesiges Heer von weißen Blutkörperchen. Sie
sind sehr stark und angriffslustig, lebhaft und gewandt. Die Krebszellen
können nichts gegen sie ausrichten. Die weißen Blutkörperchen gewinnen die
Schlacht.
- Stelle dir bildlich vor, wie der Krebs schrumpft.
Sieh es vor dir, wie die abgestorbenen Zellen von den weißen
Blutkörperchen fortgetragen und durch Leber und Nieren mit dem Urin und
Stuhl aus dem Körper gespült werden.
- Dies ist deine Erwartung, die von die gewünschte Entwicklung.
- Stelle dir den schrumpfenden Krebs so lange vor, bis er völlig
verschwunden ist.
- Sieh dich jetzt selbst, mit mehr Energie und stärkerem Willen. Du fühlst
dich im Kreis der Familie geliebt und geborgen, während der Krebs
schrumpft und schrumpft und schließlich verschwindet.
- Leidest
du an irgendwelchen Schmerzen, dann stelle dir vor, wie das Heer der
weißen Blutköperchen an jene Stelle strömt und den Schmerz besänftigt.
Welches Problem dir auch zusetzen mag, erteile deinem Körper Befehl, sich
selbst zu heilen. Stelle es dir bildlich vor, wie dein Körper gesund wird.
- Sieh
dich selber von Schmerzen befreit, voll Energie und gesund.
- Stelle
dir bildlich vor, wie du deine Lebensziele erreichst, dass es deinen
Familienangehörigen gut geht, dass sich die Beziehungen zu den Menschen
vertiefen. Wenn du zwingende Gründe für diesen Wunsch hast, gesund zu
sein, dann werden diese dir helfen, tatsächlich gesund zu werden. Nutze
daher diese Minuten, um zu klären, was dir in deinem Leben wirklich
wichtig ist.
- Klopfe
dir im Geist lobend für deine persönliche Mitarbeit bei deiner Heilung auf
die Schulter. Stelle dir vor, wie du die Übung dreimal täglich durchführst
und dem Geschehen gegenüber bewusst und wachsam bleibst.
- Lockere
jetzt die Augenlieder und werde dir wieder bewusst, dass du dich in deinem
Zimmer befindest.
- Öffne
die Augen. Du bist jetzt wieder bereit, deiner gewohnten Tätigkeit
nachzugehen.“ (40, S. 179 ff.)
Das soziale Umfeld des Krebskranken und insbesondere seiner
Familie spielen – wie weiter oben bereits mehrfach angesprochen – eine
wesentliche Rolle im Krankheitsablauf. Gleichzeitig wird damit die Umgebung und
Familie ein wichtiger Gegenstand der psychoonkologischen Arbeit. Der
Kranke zieht zwar einen großen Nutzen aus der Unterstützung seiner Familie aber
gleichzeitig bietet die Familie auch eine Vielfalt von möglichen
Konfliktfeldern und Problemen. Demzufolge wird unverkennbar, dass hier nicht
nur der Kranke, sondern auch seine Familie eine psychoonkologischen Betreuung
benötigen. Dies gilt umso mehr bei der zunehmenden ambulanten Versorgung in der
modernen Onkologie.
Der wichtigste Bezugspartner für den Krebskranken ist meist
der Ehepartner. Bei alleinstehenden Menschen sind es Freunde. Alleinstehende
leiden häufig unter einem Rückgang von Kontakten zu Bekannten. Dieser
Fall kann eintreten, wenn die Umgebung des Kranken mit der
Krankheitsbewältigung überfordert ist und dadurch zwischenmenschliche Probleme
auftreten. Bei einer ausreichenden Zahl von tragfähigen Bindungen
hat der Patient allerdings die Chance, diese Ressourcen gewinnbringend und für
die Bewältigung seiner Krankheit sinnvoll, einzusetzen. Anders ist die Lage bei
Verheirateten. Hier findet man schnell eine Überforderungssituation, die
aus einer evtl. Hilflosigkeit und gleichzeitig einer engen moralischen und
praktischen Bindung (der Lebenspartnerschaft bzw. Ehe) resultiert.
Gerade dieser Konfliktbereich wurde in den letzten Jahren intensiv beforscht
und führte zu Erkenntnissen, die Gelegenheit zur präventiven
familientherapeutischen Intervention bieten. Besonderen Wert erhält diese
therapeutische Arbeit dadurch, dass der physische und psychische
Gesundheitszustand mit der Qualität der partnerschaftlichen Beziehung
korreliert und auch dieselben positiven Ergebnisse bezüglich der Gesundheit beim
Partner zu erkennen sind.
Die soziale Unterstützung des Krebskranken stützt sich
sowohl auf die Qualität und Quantität der Bindungen, als auch auf die Art der
Interaktion zwischen Patient und Umgebung. Im Falle einer positiven Unterstützung
wurden positive Wirkungen auf das Immunsystem mehrfach durch Studien belegt
(vgl. 34). Wie weiter oben angeführt, ist der Grat zwischen Nutzen und
Belastung durch diese Ressourcen allerdings manchmal schmal. Um die
Brauchbarkeit und die Gefahren beurteilen zu können, wird die soziale
Unterstützung durch verschiedene Faktoren beurteilt: Formen, Quellen, Qualität,
Häufigkeit, Verfügbarkeit, Wahrnehmung und Erhalt der sozialen Unterstützung
(vgl. hier und im folgenden: 34, S. 27 ff.).
Die Formen der Unterstützung können verschiedenen sein:
-
Emotionale Unterstützung (Zuneigung, Liebe, Wärme)
-
Instrumentelle Unterstützung (Praktische Hilfen bei der
Lebensbewältigung)
-
Informative Unterstützung ( Rat, Informationen,
Austausch über Probleme)
-
Evaluative Unterstützung (Anerkennung, Wertschätzung)
In der Literatur werden hier unterschiedliche Quellen wie
-
Familie,
-
soziales Umfeld (im Sinne von Freunden, Bekannten,
Kollegen, Nachbarn),
-
professionelle Helfer (Ärzte, Psychologen,
Pflegepersonal) und auch
-
Institutionen (Selbsthilfegruppen, Beratungsstellen)
genannt.
Die Qualität beurteilt hier, inwieweit eine Quellgruppe von
sozialer Unterstützung eine definierte Aufgabe erfüllt. Erwartungsgemäß ergaben
Studien, dass Angehörige und Freunde eher emotional hilfreich sind und
professionelle Helfer und andere Krebspatienten vor allem informative
Unterstützung bieten. Aufschlussreich ist, dass negative Einstellungen und
Kritik vom Partner, pessimistisches Verhalten anderer Familienmitglieder und
Vermeidung sozialer Kontakte seitens des Freundeskreises häufig als belastend
geäußert wurden (ebd.).
Hier wurde in Studien deutlich, dass eine Vielzahl von
Kontakten oder auch ein Eheverhältnis nicht per se positive Auswirkungen hat.
Soziale Kontakte, die aufgrund der Krankheitsfolgen nicht mehr im
gewohnten Maße wahrgenommen werden können oder eine konfliktreiche Ehe
können negative Folgen verursachen. Ein weiteres Problem tritt dadurch auf,
dass nicht krebsbetroffene Bekannte häufig durch den – gutgemeinten – Versuch
einer „heiteren, optimistischen Haltung“ (34, S. 30) beim Erkrankten negative
Reaktionen verursachen. Letztendlich ist ein möglichst großes soziales Netz
hilfreich, zeigt aber, dass eine professionelle Begleitung (psychotherapeutisch
und/oder sozialtherapeutisch) wertvolle Verbesserungen der Lage erbringen kann.
Eine große Diskrepanz ergaben Studien, die untersuchten,
welche Kranken eine nötige Unterstützung erwarteten (wahrgenommene
Unterstützung) und welche Unterstützung tatsächlich durch die Umgebung
geleistet wurde (erhaltene Unterstützung). So ergab eine Studie, in der 100
Brustkrebspatientinnen nach der erhaltenen Unterstützung befragt wurden, dass
die meisten Frauen über eine zu geringe oder unangemessene Unterstützung
enttäuscht waren (vor allem von ihren Ehemännern). Die Erwartungshaltung der
Kontrollgruppe war im Gegensatz dazu hoch, die Frauen dort erwarteten im hohen
Ausmaß Unterstützung aus ihrem sozialen Umfeld (vgl. 31).
Ziel dieser Überlegungen muss die Beobachtung des Patienten
in seinem sozialen Netzwerk und ggf. die Entwicklung eines
Interventionskonzeptes sein. Professionelle Beratung und familientherapeutische
Maßnahmen können – rechtzeitig eingesetzt – so die Lage und Situation
von Betroffenen und der Umgebung verbessern.
Nicht nur der Kranke bedarf der Unterstützung und der Hilfe.
Die soziale – und auch die medizinische – Versorgung der Kranken braucht die
Unterstützung durch die Angehörigen. Wie wichtig diese Verknüpfungen sind und
welche Folgen Störungen verursachen können, wurde weiter oben ausgeführt. Zur
Lösung solcher Schwierigkeiten ist es sinnvoll, sich die Probleme der
Angehörigen vor Augen zu führen.
Die Angehörigen werden durch mehrere grundsätzliche Faktoren
– die zum Teil auch in anderen Kapiteln dieser Arbeit erörtert werden – stark
belastet:
-
Materielle und praktische Sorgen (z.B. Pflege,
Finanzierung und Lebensunterhalt).
-
Eigene Auseinandersetzung mit der Krankheit Krebs und
mit dem Tod.
-
Probleme im Umgang mit dem Kranken (auch
partnerschaftliche Probleme und Beziehungsprobleme).
„Bei der Gratwanderung, die von den Angehörigen
gefordert wird, kann vielleicht Richtschnur sein, sich an den Bedürfnissen des
Kranken zu orientieren, Chancen zur Aktivierung zu nutzen, aber nicht
aufzuzwingen, als Ansprechpartner für belastende Emotionen zur Verfügung zu
stehen, aber deren Aussprache nicht zu forcieren. Es genügt oft, einfach da zu
sein, die Tragfähigkeit der Beziehung unter Beweis zu stellen und dem Kranken
ggf. als Rahmen oder Behältnis (holding function, containing) für seine Emotionen
zu dienen. Wenn der Patient auf diese Weise erfährt, dass seine belastenden
Gefühle von seinem Gesprächspartner ausgehalten werden, so kann ihm das selbst
helfen, sie zu bewältigen.“ (11, S. 170)
In unserer heutigen Gesellschaft wird der Tod von den
meisten Menschen verdrängt. Gestorben wird meistens im Altenheim oder im
Krankenhaus, das Sterbezimmer zu Hause, das Abschiednehmen am Sterbebett ist
zur Rarität geworden. Während früher selbst kleine Kinder in den damaligen
Großfamilien das Sterben und den Tod hautnah miterlebten, ja sogar mit ihm
Aufwuchsen, ist heute das Sterben ein tabuisierter und technisierter Prozess.
Der Umgang mit Sterbenden wurde im Laufe der Zeit von der Gesellschaft
verlernt. Erst seit einigen Jahren ist ein Wandel zu beobachten: Autoren wir Saunders und Kübler-Ross rückten den Tod langsam wieder in das Blickfeld
des Menschen. Mit den späten achtziger Jahren begann sich die Hospizbewegung
auch in Deutschland zu etablieren. Von Jahr zu Jahr wurden mehr
Hospizinitiativen und Hospizeinrichtungen gegründet, die heute auch dort, wo es
die häusliche Situation nicht erlaubt, ein würdiges Sterben ermöglichen.
Allerdings sind die Kapazitäten und Finanzierungsmöglichkeiten bei weitem noch
nicht ausreichend.
Der – erlebte – Sterbeprozess beginnt mit der Mitteilung
(oder Gewissheit) der infausten Prognose. Bis vor ca. 20 Jahren war die
Wissenschaft der Meinung, dass ein todgeweihter Krebskranker seine Prognose
nicht wissen dürfe. Dafür wurden mehrere Gründe angegeben: (vgl. 38, S. 70 f.)
-
Angebliche Selbstmordgefahr durch Ausweglosigkeit,
-
vermutete Unfähigkeit der adäquaten Verarbeitung der
Nachricht durch den Patienten,
-
das Nehmen des letzten Restes Hoffnung des Patienten
und
-
eine vermeintlich schlechtere Compliance.
Die Unhaltbarkeit dieser Befürchtungen wurde mittlerweile in
vielfachen Studien belegt (vgl. dazu ausführlicher: 22; 30; 41). Mittlerweile
sieht man in der Offenheit viele Vorteile: Die Kommunikationsfähigkeit des
Patienten wird erhalten und verbessert, er kann über seine Gefühle und den
Sterbevorgang sprechen, Angelegenheiten die noch zu erledigen sind, können
geregelt werden. Der Patient kann Abschied nehmen und die Angehörigen können
den Prozess des Trauerns offen beginnen. Hoffnung (auf ein „leichtes,
erfülltes“ Sterben) und Trost ersetzen Illusionen und Lügengebäude. Die Umgebung
kann offen über den Tod sprechen (vgl. 38, S. 70; S. 72 f.). Der Mut zur
Offenheit ist aber nicht als Freibrief zu sehen. Natürlich muss bei der
Übermittlung der Prognose mit dem nötigen Einfühlungsvermögen – was schwierig
ist – vorgegangen werden. Es muss dabei auch akzeptiert werden, dass der
Patient im Zuge der Verarbeitung temporär verleugnet. Das Tempo, die Art und
die Tiefe der Aufklärung muss dem individuellen Menschen angepasst werden: Den
Patient „dort abholen, wo er steht…“ (46, S. 196). Das treffendste Bild einer
gelungenen Aufklärung fand ich bei Böckle:
„Es geht darum, dem Patienten die harte Wahrheit
so zu sagen, dass er sie sich selbst sagen kann. Man darf also die Wahrheit dem
Patienten nicht wie einen Block vor die Füße legen, dass er nicht mehr vorbei
kann. Besser ist es, die Wahrheit wie Randsteine den Weg entlang zu stellen.
Der Patient kann sie jederzeit wahrnehmen; er kann seinen Blick auch davon
ablenken, in Momenten etwa, in denen ihn die Wahrheit zu erdrücken droht.“ (6,
S. 37)
Obwohl das Konzept der Sterbephasen von Frau Kübler-Ross sehr verbreitet ist, möchte
ich hier doch aufgrund der Wichtigkeit dieser Theorie kurz darauf eingehen.
(vgl. im folgenden: 26; 46, S. 196 ff.)
Die erste Phase ist durch den Schock gekennzeichnet, der
sich – bei der Nachricht des nahen Todes – fast zwangsläufig einstellt. Als
Schutzmechanismus verweigert der Kranke jegliche Gedanken
und Gespräche über das Sterben. Er verliert sich in banale Dinge oder verrennt
sich in abstruse Theorien, die beweisen, dass er nicht krank sei. Häufig stellt
sich auch der Gedanke ein, dass der Befund vertauscht wurde. Kontakte zu Freunden
und Familien werden abgebrochen, nichts soll an die Krankheit erinnern.
Diese Phase ist – wie jede der Phasen – wichtig für den
Patienten. Hier – wie auch später – werden die Gedanken, die der Mensch zu
diesem Zeitpunkt unmöglich ertragen und aushalten kann, auf dem Wege der
Verleugnung „ausgeblendet“. Es ist wichtig, sich auf diese Reaktion
einzustellen um das Vertrauen und die Gesprächsbereitschaft über das Sterben
langsam wieder herzustellen. Um dem Patienten zu helfen, müssen Ausflüchte
sinnvoll und vorsichtig abgefedert werden.
Hat der Patient begriffen, dass er todkrank ist, überkommt
ihn eine Phase des Zornes: Warum ich? Warum nicht ein „anderer, vielleicht
alter Fremder“? Warum nicht die Anderen? Ich habe doch noch so viel zu tun!
Warum tut ER mir das an? Was habe ich verkehrt gemacht? Waren meine Sünden so
schlimm?
Diese Wut und der Zorn können auf bestimmte Personen (reale
oder nicht reale), Mächte, auf das Schicksal oder auch auf den Kranken selbst
bezogen sein. Die Wut kann offen ausgelebt werden oder der Grund für mangelnde
Compliance oder Klagen über Mitmenschen, die Ärzte etc. sein. Eine wesentliche
Schlussfolgerung aus dieser Erkenntnis ist, dass aggressive Stimmungen seitens
des Patienten aus diesem Wissen heraus reflektiert werden müssen. Zeigt der
Therapeut – trotz der Anfeindungen – unverminderte Empathie, wird ein
Vertrauenszuwachs und ein Gefühl des Verständnisses schnell die Wut ablösen.
In der dritten Phase beginnt der Patient „um sein Leben zu
feilschen“. Er versucht mit dem Arzt einen Pakt einzugehen oder fragt, wie er
denn sein Leben ändern müsse um noch ein halbes Jahr zu leben. Frau Kübler- Ross vergleicht die Situation
mit der eines Kindes, welches nach der Ablehnung einer Bitte durch das Angebot
einer Handreichung doch noch versucht, zum Ziel zu kommen. Ziele dieser Bitten
können u.a. eine Verlängerung der Lebenszeit oder eine Verminderung der
Schmerzen sein. Dieses Stadium kann für den Patienten aber auch eine Chance
darstellen, wenn er durch eine aktivere Mitarbeit eine spürbare Verbesserung
seiner Situation erfährt.
Erfährt der Patient schließlich die Aussichtslosigkeit
seines Wunsches nach Besserung, bricht die Phase der Depression herein. Er
begreift, dass er Abschied von der Welt nehmen muss, er merkt, dass ihm die
Kontrolle über sein Leben entgleitet. Ihn überfällt die Angst vor dem Ende und
der Isolation; Der Tod wird gedanklich vorweggenommen.
Der Patient hat nun mit seinem Schicksal abschlossen.
Wesentliche Dinge sind erledigt, statt verbaler Kommunikation bevorzugen nun
viele Patienten die bloße Anwesenheit vertrauter Menschen. Die Kranken werden
häufiger müde, der Appetit verändert sich. Dinge aus der Umgebung verlieren an
Wichtigkeit.
Als grundlegende und funktionelle Maßnahmen müssen hier
zuerst eine ausreichende Schmerztherapie sowie die korrekte Pflege – auch in
den letzten Stunden – gesehen werden. Aber auch auf der menschlichen und auf
der therapeutischen Ebene gibt es Ansätze, die dem Kranken in der letzten Phase
helfen. So erscheint in der Literatur der Begriff der „Psychotherapie für
unheilbar Kranke“ (23, S.1239; siehe dazu auch ausführlich: 41). Obwohl einige
Therapeuten eine Therapie nur bei einer vorhandenen Psychopathologie
befürworten, ist es doch einleuchtend, dass eine Psychotherapie bei
entsprechender Zieldefinition (vgl. Kapitel 4.3.1.2) bei jedem Sterbenden nützlich
sein wird. In der oben bereits zitierten Quelle (23, S.1239) werden auch
kognitive und psychodynamisch orientierte Kurzzeittherapien angegeben.
Folgende Interventionsziele werden dort genannt: (vgl. ebd.)
-
Verminderung sozialer Isolation und Verbesserung der
erlebten sozialen Unterstützung,
-
Reduktion von Hilflosigkeit und Kontrollverlust,
-
Förderung des Ausdruckes von Emotionen und
-
Hilfe bei der Umbildung von Selbstverständnis und
Kohärenzerleben .
Besonders beachtenswert ist die „Vorübung“ der Sterbephase
nach der Simonton-Methode. Da
dessen Konzept in seinem Ablauf den Phasen des Sterbens angelehnt ist, bietet
es – bei dafür geeigneten Patienten – die Möglichkeit, belastende Situationen
bereits im Vorfeld unter therapeutischer Anleitung zu reflektieren.
Am Schluss möchte ich noch einmal auf die Notwendigkeit
einer Nachsorge für die Angehörigen hinweisen.
Ein wichtiger Punkt
der Psychoonkologie soll hier nicht unerwähnt bleiben: Die Betreuung der Helfer
und Mitarbeiter in der Versorgung von Tumorpatienten. Durch das ständige
Miterleben des Leides und des Sterbens schwerkranker Menschen sind vor allem
Strategien zur Verarbeitung dieser Belastungen gefordert. Gerade die
Krankheitsverarbeitung und die eigene Auseinandersetzung mit dem Thema „Krebs“
zwingt zu einer intensiven Beschäftigung mit den psychischen Folgen der Arbeit
mit Krebskranken. Diese Aufgabe ist sowohl dem Helfer, als auch der jeweiligen
Institution – wenn nicht sogar der Gesellschaft – zu stellen.
Dieses Thema seiner
Dimension entsprechend zu vertiefen, würde dem Umfang dieser Arbeit sprengen.
So müssen diese Anmerkungen, der Vollständigkeit und der Erinnerung halber,
hier in dieser unangemessenen Kürze erscheinen.
Die Aufgabe der Sozialarbeit, die meist im Rahmen des
Krankenhaussozialdienstes oder einer Beratungsstelle realisiert wird, hat als
Hauptaufgabe
-
den Hilfebedarf festzustellen,
-
Ressourcen in der Umgebung des Patienten und bei dem
Patienten selber zu evaluieren,
-
Hilfemöglichkeiten zu planen und abzustimmen sowie
-
den Kranken zu begleiten.
Dabei arbeitet der Sozialdienst/die Beratungsstelle mit
allen anderen beteiligten Einrichtungen und Personen zusammen. Therapeutische
Aufgaben (Psychotherapie/Soziotherapie) sollten Aufgabe der Psychotherapeuten
oder Psychologen sein. Allerdings können, bei entsprechender Qualifikation,
z.B. familientherapeutische oder soziotherapeutische Aufgaben an Sozialarbeiter
oder Sozialpädagogen delegiert werden.
Unabhängig von den Institutionen sozialer Arbeit möchte ich
hier einen kurzen Überblick über mögliche Leistungen des Sozialdienstes
bei onkologischen Patienten geben: (vgl. 9, S. 843 f.)
-
Informationen über Beratungsstellen,
Selbsthilfegruppen, andere Hilfsinstitutionen.
-
Beratung über ambulante und stationäre
Therapiemöglichkeiten
-
Beratung bei persönlichen Problemen und sozialen Frage
-
Psychoonkologische Beratung von Helfern in der
Onkologie (Ärzte, Pflegepersonal, Seelsorger, Psychologen, Ehrenamtliche)
-
Beratung über Wege der Krankheitsverarbeitung
-
Aufklärung und Informationen über die Krankheit Krebs
-
Primäre und sekundäre Prävention
-
Hilfe bei der Verarbeitung der Diagnose/Prognose
-
Hilfen zur Krankheitsbewältigung
-
Krisenintervention
-
Beratung über Nachlassverfügungen
-
Planung von Pflege und Versorgung nach dem
Krankenhausaufenthalt
-
Beratung über Rehabilitationsmaßnahmen
-
Beratung über Rentenangelegenheiten etc. (weitere Aufgaben
des KSD sind selbstverständlich auch unter den anderen genannten Punkten zu
finden)
-
Beratung zu Rehabilitationsmaßnahmen oder zu anderen
Weiterbehandlungsmöglichkeiten
-
Beratung zur weiteren Berufsausübung
-
Beratung über finanzielle Hilfen
-
Sozialrechtliche Beratung zu folgenden Themen: Kranken-
und Pflegeversicherung, Schwerbehindertengesetz; Rentenversicherung;
Bundessozialhilfegesetz; Arbeitslosenversicherung etc.
-
Mithilfe bei der Antragsstellung sowie Hilfe bei
Widersprüchen
-
Beratung zu allgemeinen psychosozialen Problemen
-
Beratung zu Themen wie Partnerschaftsprobleme,
Lebensbewältigung, Probleme mit Angehörigen
-
Entspannungstraining, Hilfe bei der Stressbewältigung
-
Beratung und Hilfen zu ergotherapeutischen Maßnahmen
(Freizeitgestaltung, Sport, Kultur)
-
Siehe auch oben unter „Allgemeine Beratung“
-
Organisation häuslicher Krankenpflege und häuslichen
Hilfen
-
Beratung bezüglich kosmetischer Maßnahmen
-
Beratung zur Stomapflege, Sondenkost etc.
-
Vermittlung von Ernährungsberatung
-
Beratung von pflegenden Angehörigen
-
Beratung von Angehörigen
-
Vermittlung zu Angehörigengruppen
-
Sozialrechtliche Beratung
-
Vermittlung familientherapeutischer Maßnahmen
-
Organisation und Durchführung von Sterbebegleitung
-
Betreuung und Beratung Hinterbliebener
Die Arbeit eines SA/SP in der psychoonkologischen
Fachrichtung setzt, neben den regelmäßig in der Sozialarbeit notwendigen
fachlichen und persönlichen Vorraussetzungen, spezielle Fähigkeiten,
Kenntnisse und Einstellungen voraus.
Der SA/SP muss über Krankheitsentstehung, Psychopathologie,
Diagnoseverfahren, Therapieverfahren und Prognose von Geschwulsterkrankungen
gut informiert sein. Durch die schnelle Erneuerung onkologischer Erkenntnisse
ist eine ständige Weiterbildung notwendig. Das Wissen um Krankheitskonzepte und
Krankheitsverarbeitung ist, genau wie Kenntnisse psychoonkologischer und
psychosomatischer Konzepte und Verfahren sowie psychodiagnostischer Methoden
unabdingbar. Der SA/SP muss Fachwissen über assoziierte Krankheitsbilder
(somatoform/psychiatrisch) und gängige psychotherapeutische Verfahren
(insbesondere über Gesprächsführung), Entspannungs- und Visualisierungstechniken
besitzen. Auch Erfahrungen in der Krisenintervention, der Angehörigenarbeit
und Grundwissen der Sterbebegleitung sind erforderlich.
Zu den persönlichen Voraussetzungen gehört eine gefestigte
und sinnvolle Einstellung zu der Krankheit „Krebs“ und ihrer Behandlung. Es ist
sicherlich schwierig, diese „richtige Einstellung“ zu finden. Sie kann in
meinen Augen nur durch eine intensive gedankliche und gefühlsmäßige
Auseinandersetzung mit dem Thema, durch fachliche Weiterbildung und durch
Gespräche bzw. Diskussionen erreicht werden. Allerdings muss diese Einstellung
ständig reflektiert und überdacht werden. Äußerst wichtig ist eine ausgeprägte
Kommunikations- und Kooperationsfähigkeit. Die Kommunikation ist als Basis der
psychoonkologischen Arbeit zu betrachten. Die Versorgung onkologischer
Patienten stellt immer eine Teamarbeit dar, die einen ausgeprägten interdisziplinären
Charakter hat. Dies wiederum erfordert – wie die Krankheit selbst – von jedem
Beteiligten Geduld und Standfestigkeit. Um eine hohe Arbeitsqualität zu
gewähren und um eigene psychische Probleme und Schäden zu verhindern, ist die
Fähigkeit zur Selbstreflektion der Arbeit und die Bereitschaft zur Supervision
zwingend notwendig.
